王毅剛教授針藥結合治療產后身痛的經驗

應 堅，曾現菲，鄧茂林，樊 藝，徐宏建

（重慶市中醫院，重慶 400000）

產后身痛又叫產后關節痛、產后遍身疼痛、產后風、產后痹等，是指產婦在產褥期出現肢體和關節酸痛、麻木、重著的一種病癥[1]。產后身痛多由產婦素體虛弱，產后氣血虧虛，加之寒溫失宜、護理不當所致[2-4]。在現代醫學中，尚無關于產后身痛統一、規范的診斷標準。產后身痛泛指在產褥期因機體變態反應導致骨關節及周圍軟組織發生病理性變化的一種慢性病癥。有研究指出，女性在產褥期發生的坐骨神經痛、多發性肌炎、血栓性靜脈炎及因風濕病、類風濕關節炎引起的關節痛可與產后身痛互參[5]。目前，西醫常采用非甾體類抗炎藥治療此病，但引起的不良反應較多，且患者的遠期療效不佳。中醫治療產后身痛具有一定的優勢。中醫多從虛、從瘀論治此病，治療原則主要為溫補脾腎、益養氣血、散寒通絡[6-8]。王毅剛教授是重慶市針灸學術帶頭人，國家第四、五、六批老中醫學術經驗傳承人導師，國家首批中醫臨床傳承博士后合作導師，名中醫工作室導師。他承襲“一針二灸三服藥”的中醫臨床特色，從醫四十余年，積累了豐富的臨床經驗。王毅剛教授在治療產后身痛方面另辟蹊徑，將此病分為四個證型，并采用針藥結合的方式進行辨證論治，獲療良好。在本文中，筆者主要是介紹王毅剛教授針藥結合治療產后身痛的經驗。

1 產后身痛的病因病機

王毅剛認為，產后身痛為本虛標實之證，產后氣血虧虛為本，感受風、寒、濕邪為其標，其基本病機為氣血虧虛、營衛不和。

1.1 產后身痛的病因

1.1.1 產后氣血虧虛為本 我國古代中醫典籍中關于產后身痛的記載最早見于《諸病源候論·婦人產后病諸證》一書。《諸病源候論·婦人產后病諸證》中說：“產則傷動血氣，勞損臟腑，其后未平復，起早勞動，氣虛而風邪乘虛傷之，致發病者，故曰中風。若風邪冷氣，初客皮膚經絡，疼痹不仁，苦乏少氣。”這一敘述闡述了產后百脈空虛、氣血不足、風寒之邪乘虛而入是產后身痛的病因。《婦人大全良方》中說：“產后百節開張，血脈流散，遇氣弱則經絡、分肉之間血多流滯，累日不散，則骨節不利，筋脈急引。”由這一敘述可知，產后氣虛，不能推行血脈及濡養分肉經脈，致血液流滯、經脈不利是引起產后身痛的主要原因。

1.1.2 感受風、寒、濕邪為標 產后血虛氣弱，經絡空虛，易感受風、寒、濕邪，風、寒、濕邪留于經絡、關節、肌肉則為痹。《黃帝內經·素問·痹論》中說：“風寒濕三氣雜至，合而為痹。”風、寒、濕三邪致病各有側重。“風為百病之長，能兼五邪，善行數變。”當所受外邪以風邪為主時，可表現為關節酸痛且痛感游走不定。當所受外邪以寒邪為主時，因寒性凝滯主收引，故可表現為身痛處多、疼痛劇烈且固定不移。當所受外邪以濕邪為主時，因濕性黏滯重著，故可表現為肢體酸痛重著、肌膚麻木。婦人產后血氣不足，營衛空虛，大經尚通，支絡不行，毛竅開泄，外風夾寒、濕、瘀，留著于絡脈，致氣血不通，故疼痛不休。而風邪善行，走注流竄，故疼痛可游走不休。

1.2 產后身痛的病機

氣血虧虛、營衛不和是產后身痛的基本病機。《黃帝內經·靈樞·營衛生會篇》中說：“夫血之與氣，異名同類。何謂也？……營衛者，精氣也，血者，神氣也，故血之與氣，異名同類焉。故奪血者無汗，奪汗者無血，故人生有兩死，而無兩生”。《難經·二十三難》中說：“血為營，衛為氣。”營衛失和即氣血失和。王毅剛認為，“不通則痛、不榮則痛”，產婦在產時、產后多出血，因失血、耗力可致氣隨血脫、氣血兩虛，氣虛則表衛不固，血虛則筋脈失養，故可引起產后身痛。《黃帝內經·靈樞·邪客》中說：“榮氣者，泌其津液，注之于脈，化以為血，以榮四末，內注五臟六腑。”《黃帝內經·素問·逆調論》中說：“營氣虛則不仁，衛氣虛則不用，營衛俱虛，則不仁且不用。”王毅剛認為，產婦在產后亡血傷津，營氣空虛，不能榮達四末，四肢關節不榮則痛；衛氣不足，則不可肥腠理，溫分肉，使肌表抵御外邪的能力下降，故虛邪賊風可乘虛而入，痹于經脈，發為身痛。

2 王毅剛針藥結合治療產后身痛的經驗

王毅剛根據中醫的辨證思維及辨證分型理論，將產后身痛分為四個證型（分別為氣陽不足、經脈不通型、寒邪凝滯、痹阻不通型、營血不足、濕從熱化型、肝腎虧虛、經脈失養型），并采用針藥結合的方式對此病進行辨證論治。

2.1 氣陽不足、經脈不通型產后身痛

《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治第六》中說：“血痹陰陽俱微，寸口關上微，尺中小緊，外證身體不仁，如風痹狀，黃芪桂枝五物湯主之。” 王毅剛認為，產婦產后出現“血痹陰陽俱微，寸口關上微……如風痹狀”多是由氣陽不足、經脈不通所致，其主要表現為面色少華、乏力、惡風、動則汗出、遍身關節不利、麻木酸痛、舌淡苔薄白、脈浮或浮緩等。王毅剛多以人參新加湯、黃芪桂枝五物湯加減等中藥方劑治療氣陽不足、經脈不通型產后身痛。黃芪桂枝五物湯可調和營衛，固腠理而溫陽和營，益氣而生血。《沈氏女科輯要箋疏》中說：“此證（產后身痛）多血虛，宜滋養，或有風寒濕三氣雜至之痹，則養血為主，稍參宣絡，不可峻投風藥。”王毅剛認為，若氣陽不足、經脈不通型產后身痛產婦外淫邪氣偏勝，應佐以少量祛風散寒、通絡除痹之藥（如絡石藤、雞血藤）治之；若產婦衛表較虛，惡風明顯，應為其用玉屏風散。

王毅剛采用針灸療法治療氣陽不足、經脈不通型產后身痛多以扶助氣陽立法，兼宣通經絡。先針刺百會穴、關元穴、氣海穴、后溪穴，得氣后以補法運針；后針刺合谷穴、風池穴、足臨泣穴、阿是穴，得氣后以瀉法運針。或用細藥灸條艾灸患者的痛處。針灸處方釋義：百會穴統帥諸陽，針刺該穴可提振陽氣；后溪穴通督脈，督脈為陽脈之海，主通諸陽經；關元穴歸屬于任脈，針刺該穴可培元固本、補益下焦，糾正產后關元不固之證；氣海穴歸屬于任脈，針刺該穴可溫補元氣、固壯氣源。先針刺以上四穴，以鼓動一身陽氣，再針刺合谷穴、風池穴，以散少陽、陽明之邪。足臨泣穴歸屬于足少陽膽經，針刺足臨泣穴和阿是穴可逐邪外出。細藥灸條艾灸法是王毅剛獨創的一種治療方法，用之可輕快散邪，療效亦佳。

2.2 寒邪凝滯、痹阻不通型產后身痛

川渝之地多濕，且多與寒邪裹挾，凝滯經絡關節，致經氣痹阻，疼痛明顯。寒邪凝滯、痹阻不通型產后身痛患者主要表現為面色無華、晦暗、畏寒肢冷、身痛且痛處固定（得寒加重、得溫則減）、脈沉弦或細弦、舌淡紫、苔薄白或白膩。王毅剛常以羌活滲濕湯治療寒邪凝滯、痹阻不通型產后身痛，以散寒祛濕、通調經脈。對于陰寒凝滯較甚者，王毅剛常以大烏頭湯配合黃芪桂枝五物湯進行治療。烏頭大辛大熱，一般醫家在治療產后身痛時多慎用此藥。王毅剛指出：“寒邪凝滯深重者，烏頭之辛熱，可溫可散，有是證則用是藥，何懼之有。”烏頭的煎煮過程十分復雜，在煎煮過程中稍有不慎可導致患者在用藥后發生中毒。故王毅剛在運用大烏頭湯時多使用顆粒制劑，以保證用藥的安全性。若患者處于哺乳期，需建議其在服藥期間暫停哺乳。

王毅剛采用針灸療法治療寒邪凝滯、痹阻不通型產后身痛多以散寒化濕為主，治療的主穴有百會穴、中脘穴、建里穴、足三里穴、陰陵泉穴。艾灸百會穴需用細灸條，使患者微微出汗；對其余穴位均進行針刺，得氣后以補法運針。治療的配穴有風池穴、外關穴、豐隆穴、陷谷穴、阿是穴。對這些配穴均進行針刺，得氣后以瀉法或平補平瀉法運針。還可用大艾條艾灸關元穴、百會穴、阿是穴。針灸處方釋義：寒邪凝滯、痹阻不通型產后身痛患者存在畏寒肢冷、身痛劇烈、得溫痛減諸癥，故選其百會穴作為治療的主穴，以總統諸經陽氣。用細灸條艾灸百會穴可溫通督脈陽氣、散寒解郁。對中脘穴、建里穴進行針刺可健運脾胃，調理中焦樞機，使陽氣通暢；對足三里穴、陰陵泉穴進行針刺，可健脾利濕、扶助正氣；對風池穴、外關穴進行針刺，可祛風逐邪；對豐隆穴、陷谷穴進行針刺，可化濕止痛。寒邪凝滯、痹阻不通型產后身痛患者的病情多遷延日久，故可用大艾條艾灸其關元穴、百會穴和阿是穴，以溫陽驅寒、止痛除根。

2.3 營血不足、濕從熱化型產后身痛

臨床上有部分女性在產后會出現畏寒、肢冷、喜暖等陰寒內盛的癥狀，且存在關節紅腫、疼痛化熱等表現，此為寒熱錯雜之證。此類患者的病機多為產后陰血未復，感受風濕之邪，入營化熱。王毅剛將此類產后身痛的中醫證型歸為營血不足、濕從熱化型。《金匱要略》中說：“諸肢節疼痛，身體魁羸，腳腫如脫，頭眩短氣，溫溫欲吐，桂枝芍藥知母湯主之。”桂枝芍藥知母湯是中醫治療風濕偏盛兼熱化、熱傷營陰之歷節病的主方。王毅剛在采用桂枝芍藥知母湯治療營血不足、濕從熱化型產后身痛時，常將其與桃紅四物湯合用，以養血、活血、固本。

王毅剛采用針灸療法治療營血不足、濕從熱化型產后身痛多以補脾益腎、助營扶陰為主，兼疏關節郁熱，治療的主穴有關元穴、太溪穴、陰陵泉穴、三陰交穴。對上述穴位均進行針刺，得氣后以補法運針。治療的配穴有豐隆穴、合谷穴、太沖穴、風池穴、阿是穴。對上述穴位均進行針刺，得氣后以瀉法運針。針灸處方釋義：針刺關元穴可補益元氣，針刺太溪穴可補腎養陰，針刺陰陵泉穴可補脾化濕，針刺三陰交穴可補助三陰。對上述諸穴進行針刺，可共奏補脾益腎、養陰清熱之功。對豐隆穴進行針刺可化痰，對風池穴進行針刺可祛風，對合谷穴、太沖穴進行針刺可開通關竅。

2.4 肝腎虧虛、經脈失養型產后身痛

肝腎同位于下焦，腎又為水火之宅，是元陰元陽之根，可助養胞胎。部分產后身痛患者肝腎本有不足，加之孕產損耗，使其產后肝腎之虛更甚。王毅剛將此類產后身痛的中醫證型歸為肝腎虧虛、經脈失養型。此類患者主要表現為腰膝酸軟、疼痛綿綿、筋脈屈伸不利、耳鳴、頭暈、乏力、舌淡紅、苔薄白、尺脈弱或細弦。王毅剛常用二仙湯合右歸飲治療肝腎虧虛、經脈失養型產后身痛，以溫補腎陽，使元陽得壯。常用的中藥有菟絲子、續斷、杜仲、山茱萸等補益肝腎之品。王毅剛在使用上述補益肝腎之品治療該病的基礎上還經常加用少量的羌活、獨活，以疏風透疹、透邪外出。

王毅剛采用針灸療法治療肝腎虧虛、經脈失養型產后身痛多以補益肝腎、疏調關節法為主，治療的主穴有關元穴、太溪穴、太沖穴、三陰交穴。對上述穴位均進行針刺，得氣后以補法運針。治療的配穴有列缺穴、后溪穴。對這兩個穴位均進行針刺，得氣后以平補平瀉法運針。針灸處方釋義：《黃帝內經·靈樞·九針十二原》中說：“五臟有疾也，應出十二原”。太溪穴為腎經原穴，針刺該穴可補腎氣；太沖穴為肝經原穴，針刺該穴可平肝息風、清熱利濕、通絡止痛；三陰交穴系足太陰、厥陰、少陰之會，針刺該穴可益氣和血、健脾化濕、滋補肝腎；針刺關元穴可補益元氣，針刺列缺穴可疏通任脈，針刺后溪穴可疏通督脈。

值得一提的是，王毅剛在治療不同證型的產后身痛時常加用鹿角膠、阿膠等血肉有情之品，以大補氣血。他在對不同證型的產后身痛患者進行針灸治療時常選其關元穴作為治療的穴位（因為關元穴位于下腹部，產后氣血虧損最易導致此穴氣血虧耗，引發諸多變癥），以達“治病必求于本”之意。

3 病案舉隅

李某，女，36 歲，2020 年4 月30 日首診。其主訴：產后身痛、怕冷7 個月。其在7 個月前順產二胎，產后常感遍身疼痛、胸悶、怕冷，且動則汗出，飲食較差，夜寐噩夢多，喜嘆息，情緒低落，頭昏沉，其小便利，大便調，舌淡苔白，脈弦細。其病情的診斷結果是：產后身痛，中醫證型為陽氣不足、經脈不通型。治療原則：溫陽益氣，通絡止通。所用方藥為黃芪桂枝五物湯加減，擬方如下：黃芪45 g、桂枝15 g、川芎10 g、當歸15 g、白芍15 g、炒白術15 g、防風15 g、枳殼15 g、生曬參10 g、羌活10 g、炙甘草10 g、生姜3 片、制附片10 g（先煎）。水煎服，每天服1 劑，共服7 劑。在此期間，用細灸條艾灸其百會穴、四神聰穴、合谷穴、內關穴，各穴位均艾灸5 壯（每天艾灸1 次），使其微微出汗，以宣通陽氣、散寒蠲痹。5 月7 日該患者在二診時自訴遍身疼痛、怕冷癥狀減輕，自覺在艾灸后有精神振奮感，頭昏沉感減輕，但仍好出汗，其舌淡紅、苔薄白、脈浮。在前方中加入山茱萸15 g、龍骨20 g、牡蠣20 g，讓其再服14 劑。在此期間對其進行艾灸治療的方法同上（隔天治療1 次，共治療5 次），同時對其進行針刺治療（隔天治療1 次，共治療5 次），方法是：先針刺其百會穴、關元穴、氣海穴、后溪穴，得氣后以補法運針；后針刺其合谷穴、風池穴、足臨泣穴，得氣后以泄法運針。5 月7 日該患者在三診時自訴諸癥均減輕，但在勞累后有腰酸、頭沉的癥狀。在二診方藥的基礎上加入杜仲20 g、淫羊藿15 g，讓其再服7 劑。后對其進行2 個月的隨訪得知其病情痊愈且未再復發。

4 小結

王毅剛在治療產后身痛的過程中總結出，氣血不足、營衛失和為此病的基本病機，根據患者的臨床表現可將此病分為四個證型。他在臨證時多采用針藥結合的方式對此病患者進行辨證論治。另外，王毅剛在治療此病時還關注患者在產后有無焦慮，抑郁等情緒，在治療上重視通陽解郁、調節神機[9]。