從“醒脾”淺談泄瀉的治療※

●梁偉濤 牛明了

泄瀉是以便次增多、糞質(zhì)稀溏或完谷不化，甚則瀉出如水樣為主癥的病證[1]，是臨床的常見病、多發(fā)病。關(guān)于泄瀉的治療，歷代醫(yī)家多以運脾化濕為治療大法[2]，同時《醫(yī)宗必讀》所提出的“治瀉九法”，在臨床中也得到廣泛的運用。“醒脾”最早由孫思邈提出，原文指出黑豆少食可醒脾。以“醒脾”命名、并將“醒脾”用于泄瀉治療的方劑，最早見于明代的《活幼口議》，文中記載“醒脾散”可用于治療嬰孩吐瀉不止、默默不食。從“醒脾”探討泄瀉的治療，符合泄瀉的治療原則，同時也為臨床治療提供新思路、新方法。

1 泄瀉的病因病機(jī)

引起泄瀉的病因繁多，包括外邪、飲食、情志、稟賦不足、久病臟虛等。在諸多致病因素中，尤以濕邪為要，《內(nèi)經(jīng)》載“濕盛則濡瀉”，《難經(jīng)》云“濕多成五泄”，《雜病源流犀燭》曰“濕盛則飧瀉”，《醫(yī)宗必讀》中更有“無濕不成瀉”之說。脾主運化，喜燥惡濕，濕為陰邪，易困脾陽，若脾陽被濕邪所困，則導(dǎo)致周身困重、酸楚、納呆、泄瀉等脾運化失職的表現(xiàn)。故濕邪是泄瀉發(fā)生、發(fā)展過程中的關(guān)鍵因素。脾氣以升為和，胃氣以降為順，二者一升一降，為氣機(jī)升降的樞紐，只有升清降濁，才能氣化正常。若因情志不暢、痰濁、飲食等病理因素阻滯中焦氣機(jī)，影響脾胃的升降，易致噯氣、腹脹、泄瀉等病癥，正如《內(nèi)經(jīng)》所云：“清氣在下，則生飧瀉。”故泄瀉的基本病機(jī)是濕邪困脾[1]。

2 “醒脾”法的應(yīng)用

“醒脾”一詞由來已久，但對于“醒脾”的理解，各醫(yī)家有不同的見解。在中醫(yī)治法中，有關(guān)“醒”的治療方法有醒神開竅、醒針等。醒神開竅即使用芳香開竅之味開通閉塞的機(jī)竅；醒針是使用不同的行針手法使針刺得氣，舒經(jīng)活絡(luò)，恢復(fù)經(jīng)氣的運行。由此可知，“醒”在中醫(yī)治法中即所謂使用芳香類藥物或其他手法，恢復(fù)機(jī)體動態(tài)[3]。脾為濕邪所困，或因氣機(jī)阻滯，導(dǎo)致其健運升清的功能難以發(fā)揮，處于“脾不醒”的病理狀態(tài)，“醒脾”則是使用芳香藥物，使脾醒，恢復(fù)其健運升清之態(tài)。該治療方法在《本草綱目》中得到廣泛應(yīng)用，李時珍詳細(xì)闡述了芳香藥與“醒脾”的關(guān)系，如“甘松芳香，甚開脾郁，……，甚醒脾氣”。李時珍認(rèn)為脾屬土，喜燥而惡濕，愛暖而悅芳香，故使用芳香藥醒脾，是投其所好。張錫純創(chuàng)立“醒脾升陽湯”，方解中說：“于術(shù)色黃氣香……色黃則屬土，氣香則醒脾。”進(jìn)一步延伸為凡“氣香則醒脾”，這一學(xué)術(shù)觀點得到后世醫(yī)家的普遍認(rèn)可。根據(jù)泄瀉的病因病機(jī)，“醒脾”法在其治療的具體使用主要包含芳香化濕醒脾、芳香燥濕醒脾以及芳香理氣醒脾。

2.1 芳香化濕醒脾《內(nèi)經(jīng)》將濕邪分為外感和內(nèi)生，指出外感濕邪由天地濕氣造成。《醫(yī)學(xué)入門》曰：“長夏郁熱，……，濕邪自外入。”夏令時節(jié)，暑熱濕氣彌漫，或因淋雨涉水，或夜露野外，均易導(dǎo)致濕邪外犯，致使腠理不開，表里失和，引起周身困重、昏然欲睡、脘腹?jié)M悶、納呆、泄瀉等濕邪犯脾的癥狀。外感濕邪宜化[4]，暑濕之邪宜選芳香化濕藥，《王旭高臨證醫(yī)案》曰：“夏令用藥，不外芳香、辛淡、苦泄。”芳香化濕醒脾法是治療暑濕泄瀉的主要方法[5]，方劑首選藿香正氣散。芳香化濕藥使脾之濕邪化散，外邪散、腠理開則表里自和，進(jìn)而周身困重、昏然欲睡的脾不醒癥狀自愈。臨床上遇外感濕邪常選用藿香、佩蘭、白豆蔻等芳香藥物來化濕醒脾。

2.2 芳香燥濕醒脾《內(nèi)經(jīng)》指出，內(nèi)生濕邪由嗜食肥甘厚味造成。《醫(yī)學(xué)入門》亦載：“生冷酒面滯脾，易生濕郁熱，自內(nèi)而得。”內(nèi)生濕邪多由脾虛而生，脾虛運化無力，使水濕停運。同時，脾喜燥而惡濕，濕邪彌漫，困遏脾陽，使脾更虛，如此往復(fù)，則脾不醒難愈。故內(nèi)生濕邪多因飲食不節(jié)、嗜食生冷，從而導(dǎo)致寒濕內(nèi)盛，困遏脾陽，損傷脾氣，引起頭身困重、昏然欲睡、倦怠疲乏、泛惡納呆、口淡不渴、泄瀉、舌淡胖、苔白膩、脈濡緩等濕邪困脾，脾氣虛弱的癥狀。內(nèi)生濕邪宜燥[4]，多選用偏于溫燥的芳香燥濕醒脾藥，如草果、草豆蔻等，同時佐以健脾藥物，效更佳。

2.3 芳香理氣醒脾脾胃為人體氣機(jī)升降的樞紐。脾氣升，則肝腎之氣亦升，故水木不郁；胃氣降，則心肺之氣亦降，故金火不滯[6]。若因情志、痰飲等各種病理因素致使中焦氣機(jī)阻滯，運行不暢，影響脾胃的升降，易致噯氣、腹脹、泄瀉等病癥，正如《內(nèi)經(jīng)》所云：“清氣在下，則生飧瀉。”這是脾不醒的另一病理狀態(tài)，在治療上則宜選用芳香理氣醒脾藥，使中焦氣機(jī)得通，脾胃升降相宜，則脾不醒之態(tài)自愈。臨床上常用甘松、陳皮、檀香、木香等，此類藥物屬芳香之品，性溫和，有理氣醒脾之效。

3 臨證醫(yī)案

林某，女，32 歲，2019 年8 月3 日就診。主訴：泄瀉2 天。患者訴2 天前淋雨涉水后出現(xiàn)便次增多，糞質(zhì)稀溏，時有腹痛腸鳴，稍感惡寒發(fā)熱，周身酸困，倦怠欲臥，自煮姜茶飲，效欠佳。今日來診，癥見：精神差，倦怠欲臥，昏然欲睡，鼻塞，納呆，糞質(zhì)稀，便次多，舌質(zhì)淡，苔白稍膩，脈濡緩。中醫(yī)診斷：泄瀉，證屬寒濕困脾，健運失司。治法：解表化濕，芳香醒脾。方選藿香正氣散加減，藥用：藿香10 g，佩蘭10 g，白豆蔻9 g，茯苓15 g，白術(shù)15 g，陳皮10 g，厚樸10 g，紫蘇10 g，白芷10 g，甘草6 g。服3劑后，病愈。

按外感暑濕之邪，侵犯脾胃，脾陽被困，導(dǎo)致脾失健運，胃失腐熟，升降失司。方中藿香、佩蘭、白豆蔻以芳香化濕醒脾，是為君藥；茯苓、白術(shù)健脾利濕，陳皮、厚樸疏理脾胃氣機(jī)，共為臣藥；佐以紫蘇、白芷解表；甘草調(diào)和諸藥為使。諸藥合用，共奏解表化濕，芳香醒脾之效。脾胃為后天之本，氣血生化之源，脾胃健運對氣血生化起著重要的作用，芳香醒脾藥在恢復(fù)脾胃功能方面有著獨特的優(yōu)勢和療效。現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)，芳香類藥物可增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，調(diào)節(jié)消化道功能，對中樞神經(jīng)系統(tǒng)也具有興奮作用。