針刀治療髕下脂肪墊損傷療效的系統(tǒng)評價和Meta 分析※

●劉福水 郭 政 方 婷 游建宇 金玉立 謝金梅 廖安庭 陳 輝 項杉杉

髕下脂肪墊損傷，又稱髕下脂肪墊炎或Hoffa 氏病，是由外傷、運動、勞損導(dǎo)致的水腫、充血、肥厚甚至發(fā)生無菌性炎癥并與周圍組織粘連的疾患，是引起膝關(guān)節(jié)疼痛和膝關(guān)節(jié)活動受限的常見原因之一。髕下脂肪墊(infrapatellar fat pad,IFP 或IPFP)，也被稱為Hoffa 脂肪墊，是一個囊內(nèi)、囊外結(jié)構(gòu)，充滿前膝關(guān)節(jié)腔室，有豐富的血管供應(yīng)和神經(jīng)支配。它從結(jié)構(gòu)上可以起到襯墊的作用，能夠減輕關(guān)節(jié)面的磨損，潤滑關(guān)節(jié)以及減少震蕩[1]，有研究表明髕下脂肪墊在膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生發(fā)展中可能起保護(hù)作用[2]；與此同時，研究發(fā)現(xiàn)髕下脂肪墊損傷可能在生物化學(xué)方面[3]及生物力學(xué)方面[4]加重膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的病情。髕下脂肪墊損傷多發(fā)生于運動員及膝關(guān)節(jié)運動較多者，女多于男。當(dāng)前臨床上治療髕下脂肪墊損傷的主要干預(yù)手段有：針灸、針刀、推拿、銀質(zhì)針、理療、藥物、手術(shù)切除等[5]。針刀是在現(xiàn)代西醫(yī)外科手術(shù)療法與中醫(yī)傳統(tǒng)針刺療法的基礎(chǔ)上，形成的新型中醫(yī)醫(yī)療器械。針刀治療是一種經(jīng)皮微創(chuàng)軟組織松解術(shù)[6]，具有操作簡單、見效快、創(chuàng)口小、副作用小等優(yōu)點。針刀治療髕下脂肪墊損傷的臨床報道數(shù)量正在不斷增多，臨床療效報道多為滿意，因此，針刀已經(jīng)成為治療髕下脂肪墊損傷的常規(guī)方法，但目前針對針刀治療髕下脂肪墊損傷的臨床效果的系統(tǒng)評價仍欠缺，故本研究采用循證醫(yī)學(xué)方法對針刀治療髕下脂肪墊損傷的臨床效果及安全性作系統(tǒng)評價。

1 資料和方法

1.1 檢索策略網(wǎng)絡(luò)檢索中國知網(wǎng)（CNKI）、萬方數(shù)據(jù)（WF）、維普中文科技期刊全文（VIP）、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（SinoMed）、PubMed、Cochrane Library自建庫以來至2019年12月1日納入的有關(guān)針刀治療髕下脂肪墊損傷的臨床隨機(jī)對照試驗。中文檢索詞為：針刀、髕下脂肪墊、Hoffa 病、Hoffa 氏病、膝關(guān)節(jié)痛、膝關(guān)節(jié)炎、膝痹。英文檢索詞為：needle-knife、acupotomology、acupotomy、fat pad、infrapatellar fat pad、subpatellar fat pad、IFP、IPFP、hoffa 's disease、knee pain、knee osteoarthritis等等。中文檢索式：“針刀”and（“髕下脂肪墊”or“Hoffa 病”or“Hoffa 氏病”or“膝關(guān)節(jié)痛”or“膝關(guān)節(jié)炎”or“膝痹”）；英文檢索式：（“needleknife”or“acupotomology”or“acupotomy”）and（“fat pad”or“infrapatellar fat pad”or“subpatellar fat pad”or“IFP”or“IPFP”or“hoffa 's disease”)or“knee pain”or“knee osteoarthritis”）。在檢索過程中，中英文關(guān)鍵詞均采用主題詞搭配自由詞的形式進(jìn)行檢索。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)（1）研究對象：符合公認(rèn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)并確診為髕下脂肪墊損傷的患者。（2）研究類型：臨床隨機(jī)對照試驗。（3）干預(yù)措施：治療組給予以針刀為主的干預(yù)手段，對照組給予非針刀的干預(yù)手段。（4）結(jié)局指標(biāo)：主要指標(biāo)包括總有效率、治愈率、視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）、復(fù)發(fā)率；次要指標(biāo)包括McGill 評分、AKS 評分、Lysholm 評分、疼痛分級指數(shù)（pain rating index，PRI）、現(xiàn)有疼痛程度（present pain intensity，PPI）、壓痛評分等。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)（1）存在因患有影響疼痛感覺或下肢功能的疾病而影響結(jié)局指標(biāo)評價的病例；（2）無明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)或療效判定標(biāo)準(zhǔn)；（3）未對對照組進(jìn)行研究；（4）研究中的治療組與對照組未報道療程；（5）結(jié)局指標(biāo)模糊，未公布治療結(jié)果；（6）重復(fù)的文獻(xiàn)。

1.4 文獻(xiàn)篩選與數(shù)據(jù)提取下載之前先閱讀所檢文獻(xiàn)的題目及摘要，將明顯不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文章剔除后，再篩選出符合要求的相關(guān)文獻(xiàn)，閱讀符合要求的文獻(xiàn)，并把研究數(shù)據(jù)進(jìn)行提取、整理，最后錄入Excel軟件備用。

1.5 文獻(xiàn)質(zhì)量評價2 名人員分開、獨自采用Cochrane 系統(tǒng)評價手冊5.1.0 版本的偏移風(fēng)險評價標(biāo)準(zhǔn)，對納入文獻(xiàn)的隨機(jī)序列的產(chǎn)生、盲法、隱藏分配、結(jié)局完整性等方面進(jìn)行評價，在核對過程中如果對文獻(xiàn)的評價結(jié)果產(chǎn)生分歧，將此文獻(xiàn)交予第三方進(jìn)行協(xié)助討論決定。

1.6 統(tǒng)計學(xué)分析采用Review Manager5.3軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。其中二分類變量采用優(yōu)勢比（Odds Ratio，OR）和95%可信區(qū)間（Confidence Interval，CI）進(jìn)行臨床療效評價;連續(xù)型變量采用均數(shù)差（Mean Difference，MD）和95%可信區(qū)間（Confidence Interval，CI）進(jìn)行臨床療效評價；采用I2進(jìn)行異質(zhì)性檢驗，如P≥0.10，I2≤50%，認(rèn)為各個研究之間具有同質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型，反之則采用隨機(jī)效應(yīng)模型。

2 結(jié)果

2.1 納入結(jié)果依照上述檢索策略初步檢索共計得到266篇文獻(xiàn)，去重后獲取文獻(xiàn)109篇，閱讀題目及摘要后共余18 篇文獻(xiàn)，再閱讀全文后篩選出11 篇符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)。共計762例患者，其中治療組385例，對照組377 例。納入文獻(xiàn)流程見圖1，納入研究的基本特征見表1。

圖1 納入文獻(xiàn)檢索流程圖

2.2 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評價隨機(jī)方法：5項[8,13-14,17]采用隨機(jī)數(shù)字表法；1 項[16]采用軟件隨機(jī)；其余僅提及“隨機(jī)”，未交代具體方法。隱蔽分組：無。盲法：無。脫落：1項[14]有4例脫落，治療組、對照組均2例；1項[16]有5例脫落，其中治療組2例，對照組3例。隨訪：3 項[8,14,17]研究報道了病例數(shù)并記錄復(fù)發(fā)率。選擇性報告：所有納入文獻(xiàn)均報道了預(yù)設(shè)結(jié)局指標(biāo)。納入研究方法學(xué)質(zhì)量評價見表2。納入試驗的偏倚風(fēng)險分析見圖2，偏倚風(fēng)險總結(jié)見圖3。

表1 納入研究的基本特征

表2 納入研究方法學(xué)的質(zhì)量評價

圖2 納入研究的偏倚風(fēng)險分析

圖3 納入研究的偏倚風(fēng)險總結(jié)

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 總有效率分析 11項研究[7-17]均報道了治療髕下脂肪墊損傷的總有效率，共762例患者，治療組385例，對照組377例，P=0.58，I2=0%，根據(jù)異質(zhì)性檢驗標(biāo)準(zhǔn)，認(rèn)為研究之間具有同質(zhì)性，故采用固定效應(yīng)模型，Meta分析結(jié)果顯示：OR=3.93，95%CI（2.48，6.25），Z=5.81，P＜0.00001，提示針刀治療髕下脂肪墊損傷的總有效率優(yōu)于對照組。見圖4。

2.3.2 治愈率分析 8 項研究[9,11-17]報道了治療髕下脂肪墊損傷的治愈率，共582 例患者，治療組295 例，對照組287例，P=0.08,I2=44%，根據(jù)異質(zhì)性檢驗標(biāo)準(zhǔn)，認(rèn)為研究之間具有同質(zhì)性，故采用固定效應(yīng)模型，Meta 分析結(jié)果顯示：OR=2.48，95%CI（1.76，3.49），Z=5.22，P＜0.00001,提示針刀治療髕下脂肪墊損傷的治愈率優(yōu)于對照組。見圖5。

圖4 針刀治療髕下脂肪墊損傷總有效率的Meta分析森林圖

圖5 針刀治療髕下脂肪墊損傷治愈率的Meta分析森林圖

2.3.3 VAS 評分分析 8 項研究[8-11,13-14,16-17]報道了治療髕下脂肪墊損傷前后的VAS 評分[其中周世民[9]研究中的對照組治療后VAS 評分為（13.03±0.82）分，認(rèn)定為數(shù)據(jù)錯誤，不將其納入分析]，共453例患者，治療組227例，對照組226例，P=0.002,I2=71%，根據(jù)異質(zhì)性檢驗標(biāo)準(zhǔn)，認(rèn)為研究之間具有異質(zhì)性，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型，Meta 分析結(jié)果顯示：MD=-1.14，95%CI（-1.52，-0.76），Z=5.86，P＜0.00001。見圖6A。

采用剔除文獻(xiàn)的方法對治療組與對照組治療后的VAS 評分?jǐn)?shù)據(jù)進(jìn)行敏感性分析，結(jié)果顯示：將溫伯平[14]及陳莎[16]的研究一并剔除后，其余5 項研究數(shù)據(jù)分析結(jié)果顯示P=0.26，I2=24%，研究之間具有同質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型，結(jié)果顯示：MD=-1.36，95%CI（-1.60，-1.13），P＜0.00001。提示針刀治療髕下脂肪墊損傷后的VAS評分低于對照組。見圖6B。

筆者對溫伯平[14]及陳莎[16]這兩項研究進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)兩項研究的研究對象均來源于空軍部隊醫(yī)院的就診患者，異質(zhì)性的來源可能與髕下脂肪墊損傷是造成空降兵膝痛的主要原因有關(guān)。

圖6 針刀治療髕下脂肪墊損傷VAS評分的Meta分析森林圖

2.3.4 復(fù)發(fā)率分析 3 項研究[8,14,17]報道了髕下脂肪墊損傷治療后的復(fù)發(fā)率，共計176 例患者，其中治療組86 例，對照組90 例，P=0.72，I2=0%，根據(jù)異質(zhì)性檢驗標(biāo)準(zhǔn)，認(rèn)為研究之間具有同質(zhì)性，故采用固定效應(yīng)模型，Meta 分析結(jié)果顯示：OR=0.29，95%CI（0.14，0.61），Z=3.30，P=0.001，提示針刀治療髕下脂肪墊損傷后的復(fù)發(fā)率低于對照組。見圖7。

圖7 針刀治療髕下脂肪墊損傷復(fù)發(fā)率的Meta分析森林圖

2.4 安全性1項研究[14]報道了不良反應(yīng)事件，其中1 例病例因恐懼針刀選擇放棄治療而脫落，1 例病例因暈針而脫落；其它10 項研究均未報道不良反應(yīng)事件。

3 討論

髕下脂肪墊損傷，屬中醫(yī)“膝痹”范疇，系肝脾腎虧虛，筋骨失養(yǎng)所致。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，髕下脂肪墊損傷的主要病因為外傷、運動、勞損，導(dǎo)致髕下脂肪墊的水腫、充血、肥厚甚至發(fā)生無菌性炎癥，并與周圍組織粘連，由于炎癥產(chǎn)生的化學(xué)物質(zhì)的刺激就會引起膝關(guān)節(jié)前下方疼痛，在負(fù)重屈伸活動時明顯[18-22],病程較長的患者甚至可能發(fā)生膝關(guān)節(jié)鈣化、骨化[23]。目前針對髕下脂肪墊損傷的治療措施有：針灸、針刀、推拿、銀質(zhì)針、鈹針、理療、藥物、手術(shù)切除等[5]。針刺、艾灸、理療、推拿治療髕下脂肪墊損傷都取得良好的臨床治療效果[24-30],但是當(dāng)前對針刺的研究報告質(zhì)量仍然良莠淆雜，其中仍然存在研究設(shè)計和實施過程的問題，影響了對針刺緩解脂肪墊損傷導(dǎo)致的膝關(guān)節(jié)疼痛的真實效應(yīng)的客觀評價，同時也會妨礙針刺對該病療效的高質(zhì)量證據(jù)的產(chǎn)生[31]。銀質(zhì)針、鈹針[32]、手術(shù)治療髕下脂肪墊損傷的效果明顯，但是臨床報道數(shù)量不多，缺乏對照試驗研究，其療效有待進(jìn)一步的證實[33-42]。藥物治療髕下脂肪墊損傷以穴位封閉注射、中藥熏洗、外敷藥物、口服藥物為主，也時有藥物不良反應(yīng)發(fā)生的報道[31]。

針刀是中醫(yī)在發(fā)展過程中吸收了以解剖學(xué)為代表的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)而發(fā)展起來的一種新型療法[43]，它可以對病變的脂肪墊進(jìn)行剝離松解，解除組織之間的粘連，改善局部微循環(huán)，促進(jìn)炎性物質(zhì)的吸收，進(jìn)而減輕炎性物質(zhì)對膝關(guān)節(jié)的刺激，還能減輕局部組織內(nèi)部的張力[44]。研究表明，針刀可以刺激組織的神經(jīng)末梢，促進(jìn)機(jī)體的神經(jīng)系統(tǒng)釋放出緩解疼痛的內(nèi)啡肽物質(zhì)，同時還能加快新陳代謝功能，有助于使髕下脂肪墊恢復(fù)自身的生理性動態(tài)平衡，減輕膝關(guān)節(jié)的疼痛，改善膝關(guān)節(jié)活動度[45]；針刀治療可以明顯減少病變組織的炎性細(xì)胞，合理地調(diào)節(jié)細(xì)胞的自噬、凋亡水平，改善細(xì)胞水腫狀況，這一系列的改變促成了對局部軟組織病變的修復(fù)[46]；陳梅[47]用針刀對增生肥厚的髕下脂肪墊進(jìn)行松解，縮小了其體積，從而改善了膝關(guān)節(jié)活動度。

本次系統(tǒng)評價研究顯示，無論是在有效率、治愈率、復(fù)發(fā)率方面，還是在對患者膝關(guān)節(jié)疼痛的減輕程度方面，針刀干預(yù)效果均優(yōu)于針刺、電針、推拿、穴位注射等其它療法，且安全性良好，提示臨床上髕下脂肪墊損傷可以以針刀為主要治療手段。本研究所納入的文獻(xiàn)有限，樣本量較少，建議開展大樣本和高質(zhì)量的隨機(jī)對照試驗以進(jìn)一步評估針刀治療髕下脂肪墊損傷的有效性及安全性。