慢性阻塞性肺疾病“痰”“飲”分治說※

●石 強 姚梅齡

慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一種嚴重危害人類健康的常見病、多發病，嚴重影響患者的生命質量，病死率較高。祖國醫學雖無“慢性阻塞性肺疾病”病名，但“肺脹”“痰飲”“喘病”“咳嗽”等病證不同程度地涵蓋了其臨床特征，并積累了豐富有效的理法方藥。COPD 的基本病機屬本虛標實，標實主要表現為痰、飲、濕、瘀血及氣郁等，其中“痰”“飲”在COPD 的發病、證候演變、治療與預后方面處于關鍵地位。

筆者師承于國家級名老中醫姚梅齡教授，姚師的父親姚荷生教授與叔祖父姚國美先生皆為我國近現代著名中醫?！疤怠薄帮嫛狈种卫碚摻涍^江西姚氏三代名中醫的文獻研究與臨床實踐的總結，日臻完備。例如姚國美先生[1]認為：①“痰則吐唾稠黏，而飲則所吐清稀”；②“痰成于津液，飲成于停水”；③“津液化痰，因以脾胃不運；水停為飲，必更以三焦火衰”。而姚荷生教授[2]系統地總結了水、濕、痰、飲?；蜃栌谌?、肺、脾、腎的臨床診斷要點及其鑒別點，例如飲停三焦，病性偏寒者，多見食少飲多、心下悸、短氣、（甚則）胸脅支滿、喘咳、目眩、脈偏弦等癥狀。

“痰”“飲”雖同屬水濕，但其來源、影響的臟腑及臨床表現的區別巨大，理應“痰”“飲”分治。雖然“患飲之人，必兼有痰，患痰之人，亦或有飲，二證每每錯出”[3]，但在COPD的臨床治療上，“痰”“飲”同治，或單一針對其中一者的治療方法都是不完備的。筆者通過跟師學習，在臨床上通過“痰”“飲”分治每每取效，現將自己的學習心得與治療體會總結如下。

1 對COPD病因病機與“痰”“飲”理論的認識

COPD 雖病位在肺，但其發生、發展及轉歸與肺、脾、腎、三焦密切相關。本虛標實是COPD 的主要病機特點，邪實責之痰、飲、水濕、氣郁、血瘀等，正虛責之肺、脾、腎。根據COPD 發作期和緩解期的特點，中醫藥的治療分治標、治本兩方面。COPD 急性加重期標實證突出；雖然緩解期以本虛證為主，但是隨著“宿根”與“伏痰（飲）”學說的發展，痰飲亦作為緩解期最重要的病理因素之一，得到了諸多研究[4-5]的證實。

“痰飲”一詞，首出于《金匱要略·痰飲咳嗽病》，其既是人體水液代謝障礙的病理產物，又可能成為新的致病因素，痰邪、飲邪具有濕濁黏滯特性?！帮嫛辈W說的確立早于“痰”病學說。早在東漢，《金匱要略》就對“飲”病進行了系統論述，其從“飲”論治咳喘的理法方藥沿襲至今。隋唐以后，“痰”病學說才逐漸發展起來，并成為“痰飲”學說研究中的重點。雖然明清以后出現“痰飲分治”，但“痰”仍占主導地位?，F代高等中醫藥院校規劃教材中，雖有“流于脅者，咳唾引痛”之懸飲與“上入胸膈者，咳逆倚息不得臥，其形如腫”之支飲，但其治法方藥與COPD的實際治法相去甚遠。

痰和飲在來源、影響的臟腑及臨床表現上有著本質的區別，諸多名中醫對此認識頗為深入，且臨床療效顯著。根據筆者的臨床觀察，COPD 病因中飲邪的比例逐年增大。飲邪發病往往是多個因素綜合作用的結果：在體質因素中，脾陽不足是重點；而在外邪因素中，寒邪、濕邪為重點，暴飲水漿是飲病發病的重要原因。隨著生活水平的提高，人們日常飲用牛奶，以及抗生素、清熱解毒藥、激素的濫用，使得飲邪作為COPD主要病因的地位日益顯著。

2 COPD之“飲”病的主要證候類型

《金匱要略》說“病痰飲者，當以溫藥和之”，實為飲病治本的大法。飲邪雖為陰邪，但臨床上飲邪之中夾有風、熱、濕、痰、瘀者比比皆是，因此其治法方藥不能一概而論。慢性阻塞性肺疾病中“飲”病以水（寒）飲、飲邪郁熱、風飲三種類型較為多見。

2.1 水（寒）飲臨床表現：咳喘伴喉漉漉有聲，難以平臥甚至不能平臥倚息[6]331，短氣，咳出痰多而稀黏[6]322，遇寒飲冷則易發咳喘，若嘔吐較多黏涎則咳喘可減，脈多弦澀，舌淡，或淡暗，苔滑?；虬橐姳忱?，身惡寒，手足清冷，多涎唾，多無口渴，飲入不舒，少數欲得熱飲，或常心悸[6]329-330，大便可間作溏薄，小便清。治宜溫肺化飲平喘。方用苓桂術甘湯或茯苓杏仁甘草湯合小青龍湯加減。

2.2 飲邪郁熱臨床表現：咳喘伴喉漉漉有聲，難以平臥，臥則咳喘明顯，咳喘時常伴有面紅，或兼見顏面汗出，或胸膈滿悶，咳煩胸中痛[6]362或胸中懊憹，口苦黏，口渴不欲飲，咯吐或嘔出痰涎不暢，所吐略黏稠，扯絲明顯，可略帶黃色，氣味略有酸腐。大便秘結或不爽，舌紅或暗紅，苔黃白膩，脈弦或澀，偏數。治宜宣肺泄熱化飲平喘；若外感風熱，里有水飲，飲熱俱重，飲熱迫肺，方用越婢加半夏湯。外感風寒，里有水飲，寒飲挾熱，飲熱較重者，方用厚樸麻黃湯加減；外感風寒，里有水飲，飲邪郁熱，里熱不甚重者，方用小青龍湯加石膏，或麻杏苡甘湯合葶藶大棗瀉肺湯。

2.3 風飲臨床表現：咳喘較明顯，遇風則加重，多因咽癢或天突穴處癢而咳，口不渴，痰稀偏多而黏，脈浮弦常兼澀，舌淡紅，苔白多滑。多伴有眼瞼浮，鼻塞而臥則顯著，清涕甚多而黏，鼻酸癢則嚏?；蛎娓?，或汗出不徹，或左右側臥交替時則鼻塞交替迅速，或淚多且以咳時顯著，或小便欠利。少數患者軟腭上尚有較多透明小皰疹。治宜疏風化飲，宣肺平喘。方用小青龍湯加蟬蛻、金沸草，亦可合用防己茯苓湯。

“風飲”一證，在傳統中醫典籍中鮮見，但經筆者臨床觀察，“風飲”證在臨床上日益增多，主要見于感冒、鼻鼽、哮證、風團等疾病，在COPD 中其發病率也呈上升趨勢。究其原因，除了前述的津停成飲者增多之外，風邪在該病的發病過程中的地位日漸突出。此處之風，既指內風又指外風。因為本病多為外感引發，即外風引動在內之飲邪，形成風飲合邪；或內外風相引，再引動飲邪為患。該病多為慢性遷延性疾病，以本虛標實為主要病機特點，由于氣血陰陽的虧虛，極易引起氣血的逆亂與陰陽的動蕩而產生“內風”[7]。加之，相當一部分的COPD 患者，是由過敏性哮喘、咳嗽變異性哮喘等發展而來，其病因中的風邪、飲邪遷延不愈為患。所以COPD 在發病過程中，外風和（或）內風與內在之飲邪相合為患，“風飲”一證也就逐漸成為該病的常見證候類型之一。

3 COPD之“痰”病的主要證候類型

3.1 風痰臨床表現：咳喘略明顯，多因接觸過敏原而誘發，其咳聲輕揚，痰多清稀夾有泡沫，咽癢陣咳，甚則胸骨后或天突穴有癢感，舌淡苔薄白，脈浮滑。風痰的來源主要有二：一者，外風影響肺之宣肅，通調水道不利，津液停而不布，聚而成痰；二者，為脾肺不足，內有伏痰，外風與伏痰相合而成。治宜宣散風邪，化痰止咳。方用三拗湯，或麻杏苡甘湯合止嗽散或金沸草散?？却醢l宜合止嗽散；日久則宜合金沸草散，并適當加入蟬衣、僵蠶（過敏者慎用）。咽紅咽痛或小便黃者，可以酌加黃芩、梔子等。

3.2 寒痰臨床表現：遇寒即喘，且不發熱，咳聲緊，喘時伴憋悶，痰清稀，身背微惡寒，口不渴，不欲食，小便清利；脈不數，或弦緊，甚則寸脈沉，咳甚時可伴胸緊痛，或伴嘔逆，飲冷則咳喘，病深者在冷天大哭或大笑則咳喘，病重則面色青晦、唇紫暗、鼻煽。治宜溫肺化痰，止咳平喘。方用小青龍湯及射干麻黃湯加減；若病重宜《張氏醫通》冷哮丸加減。若憋悶胸痛明顯，此為寒痰凝痹肺絡，宜合用皂莢丸或控涎丹。但該證多由脾腎虛寒引起的，若惡寒肢冷，神倦食少，合用香砂六君子湯或金匱腎氣丸。

3.3 （火）熱痰臨床表現：喘促，上氣咳逆，遇重衣厚覆則咳喘更劇，煩渴，汗多，間咳出黃濃痰，也有痰色并非黃稠，但有渴而喜飲，胸膈煩熱，小便黃，脈數，甚則發熱、面紅、喘急鼻煽，欲得呼出為快，舌苔黃。治宜清熱化痰，止咳平喘。方用定喘湯或麻杏甘石湯合瀉白散合葶藶大棗瀉肺湯、千金葦莖湯去大棗、粳米，加澤瀉、黃芩、竹茹、海浮石等，奏效頗捷。

3.4 濕痰臨床表現：喘而憋悶明顯，痰聲漉漉，痰甚多而白濃，甚則臥則喘咳加劇而痰涎壅盛，咳則吐痰，咳聲沉悶，甚則聲如從甕中出，口不渴，痰偏重則脈滑，濕偏重則脈軟，苔白，多厚膩。治宜健脾燥濕，化痰止咳。方用麻杏苡甘湯合三子養親湯、二陳湯，或合《景岳全書》六安煎加減。痰濁壅盛者，合用控涎丹；挾虛者，合用六君子湯；挾積食者，合用保和丸。

3.5 燥痰臨床表現：微喘，自覺鼻干，口干微渴，喉干癢而干咳，痰量少、色黃或白，痰出艱難，口干咽燥，夜間尤甚，寸脈浮而不受按；唇微干，咳而噼噼連聲，便干，小便黃，舌紅少苔或苔薄黃，脈細滑數。治宜潤肺化痰，止咳平喘。方用麻杏苡甘湯或桑杏苡甘湯合《醫學心悟》貝母瓜萎散加減，并可加入蘆根、百合、麥門冬、梨皮等潤肺化痰之品。

4 COPD之痰、飲病因的鑒別要點

慢性阻塞性肺疾病中痰、飲病因主要可以從來源、形成機理、脈象、舌象、痰涎、氣色、兼證進行鑒別。其鑒別點如下：①從來源看，痰成于津液，多有水谷精微參與其中；飲成于停水。②從形成機理上看，痰多為陽熱煎熬津液所致；飲則多為陰寒則凝聚，陽氣氣化不及所致。并由此可以推定，單純的痰證或飲證多為氣分病變。③從脈象上看，痰病脈多滑或兼有弦脈，至少不澀；飲病脈多弦或澀（不流利）。此為痰飲鑒別的關鍵之處。④從舌象上看，痰病苔白多厚膩，可隨兼夾邪氣不同而變化；飲病舌質淡嫩，舌體或胖大，若為飲邪郁熱則舌質偏紅。⑤從痰涎上看，痰多得咳而出，吐唾稠黏，可隨兼夾的邪氣有所差異，其中，熱痰、燥痰等容易與飲進行鑒別，而寒痰與寒飲鑒別就有些難度，若為寒痰，則形如泡沫，或吐痰為蛋清狀，觸舌覺冷；飲多得嘔而出，咳喘伴嘔吐較多黏涎，得暢吐則咳喘可減，多涎唾，所吐清稀透明，若飲邪郁熱，所吐略黏稠，可略帶黃色，氣味略有酸腐，扯絲明顯，咳喘或輕或重，痰出咳喘減，隨體位改變不明顯，咳喘伴喉漉漉有聲，咳出痰多而稀黏，遇寒飲冷則易發咳喘，咳喘多在體位變化后隨即而發。⑥從氣色上看，痰病者面色如常，或面垢膩；飲病者可見面色暗滯，似黧黑，稱為“水色”，或見兩目周圍有黑圈環繞，稱為“水環”，或見頭額、鼻柱、兩頰、下巴的皮里肉外之處出現黑斑，稱為“水斑”[8]。⑦從兼證上看，痰病者因兼夾不同邪氣而差異較大；飲病者多背冷，身惡寒，手足清冷，多無口渴，飲入不舒，少數欲得熱飲，或常心悸，大便可間作溏薄，小便清。欲辨水飲之有無，可從渴與不渴，或心下有無堅滿著手。

另需說明的是，由于慢性阻塞性肺疾病反復發作，臟腑功能失調，尤以肺的氣血失和而致氣虛到血瘀、氣滯到血瘀、痰結到血瘀所形成的病理改變，病程越長，瘀血之證越顯著。正所謂“久發之恙，必傷其絡，絡乃聚血之所，久病必瘀閉”。因此在該病的發生發展過程中出現痰瘀互結、“血不利則為水”或飲邪停聚致瘀血的情形，多癥見長年咳喘，難有寧息之日，口唇紫暗、面黧黑，舌質暗，甚則邊有暗斑，舌底血絡粗黑，脈弦澀；或痰中夾有暗紅血絲，痰反不多，咳聲難揚，偶作胸中掣痛，或咳引胸脅作痛，或脈漸轉細。倘若患者瘀血之證顯著，病變已由氣分及血分或血分為主，則其脈必澀，此時依據脈象已難以鑒別痰邪與飲邪，需以其它癥狀或體征為主要鑒別之處。

5 結語

慢性阻塞性肺疾病往往遷延日久，所涉及病位、病因眾多，痰邪、飲邪只是常見病因之二，因此臨證之時，須四診合參，診斷與鑒別診斷相結合，多方位收集臨床證據，做到“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”，才能真正提高該病的臨床療效。