Nuss手術矯治漏斗胸的研究進展

唐激楊

（遵義醫科大學第三附屬醫院遵義市第一人民醫院胸外科，貴州 遵義 563002）

漏斗胸（pectus excavatum，PE）是臨床上常見的以胸壁凹陷為主要特征的先天性胸壁畸形。進行外科手術是臨床上矯治PE 唯一有效的方法。1998 年，Nuss 用微創手術對PE 患者進行修復治療，取得良好的中期和遠期效果。近年來，隨著Nuss 手術在臨床上的廣泛開展及相關設備的不斷改進，該手術的指征被逐漸放寬，手術方案也得到持續的改進。本文對用Nuss 手術矯治PE 的研究進展綜述如下。

1 Nuss 手術的由來

Nuss[1]的研究發現，慢性阻塞性肺疾病患者胸廓的外觀可隨著其病程的增加呈桶狀改變。這一研究結果提示，成年人的胸廓也具有一定的順應性和可塑性。因此，Nuss認為，對于PE 等軟骨畸形，完全可通過不切開胸壁、不切除軟骨、不進行胸骨截骨等方式進行治療。在這一思路的指導下，Nuss 對42 例15 歲以下的PE 患者進行了微創手術治療，取得滿意的遠期療效。

2 Nuss 手術的分類

2.1 經典Nuss 手術

進行經典Nuss 手術的方法為：對患者進行靜脈復合麻醉及雙腔氣管插管后，協助其取仰臥位，使其雙上肢保持外展位，充分暴露其雙側的胸壁。在患者兩側胸壁的腋前線和腋后線之間、胸骨凹陷最低點的同一水平處各做一個長約1.5 ～2.5 cm 的橫行切口。逐層分離右側切口的皮膚及皮下組織至肋間隙，將肌瓣游離至同側凹陷處的邊緣。用5 mm 的Trocar 在右側胸壁切口下方、第1 至第2 肋的間隙進行穿刺，建立人工氣胸，置入胸腔鏡。在胸腔鏡直視下，經凹陷處的邊緣導入引導器。將引導器緊貼前胸壁，從縱隔的胸膜外側小心地游離胸骨后凹陷（避免損傷因胸壁畸形壓迫而發生移位的心肺和大血管），經胸骨左側的凹陷邊緣將其穿出胸腔，至左側胸壁的切口。在胸腔鏡的監視下，將已塑形的支撐板凹面向前經胸骨后拖至右切口后，將其翻轉180°，使其撐起凹陷的胸骨。用固定器對支撐板的兩側進行固定。與傳統的PE 矯治手術相比，經典Nuss手術具有操作簡單、切口小、外觀好、創傷輕、術后患者恢復的速度快等優點。

2.2 非胸腔鏡輔助的兩切口Nuss 手術

進行非胸腔鏡輔助的兩切口Nuss 手術的麻醉方法為靜脈復合麻醉及單腔氣管插管。進行該手術無需胸腔鏡的輔助，故僅需在患者雙側的胸壁各做一個切口，無需對其右側胸壁下方的肋間進行穿刺。在進行該手術的過程中，導入引導器的方向與進行經典Nuss 手術相反，其他的操作步驟與之相同。由于該手術在胸膜外操作，術后不用為患者留置引流管。與經典Nuss 手術相比，該手術的創傷性更小、術后患者恢復的速度更快。但該手術對手術醫生操作技巧的要求更高，術后患者并發癥的發生情況受手術醫生專業技能的影響更大。而且，經典Nuss 手術對麻醉的要求更高，術中需對患者進行雙腔氣管插管單肺通氣，或為其建立人工氣胸，故可增加麻醉的風險，升高其手術相關并發癥的發生率。隨著非胸腔鏡輔助的兩切口Nuss 手術的不斷完善，該手術將成為矯治PE 的新選擇，并在臨床上得到推廣和應用。

2.3 非胸腔鏡輔助的劍突下小切口Nuss 手術

非胸腔鏡輔助的劍突下小切口Nuss 手術具有安全可靠、操作簡便、費用低等優點，適合在尚未開展胸腔鏡手術的醫院推廣應用。與非胸腔鏡輔助的兩側切口Nuss 手術相比，該手術除了需在患者胸壁的兩側各做一個切口外，僅需在其劍突下做一個長約1.5 cm 的縱行切口。該手術采用“橫膈膜中心鍵牽拉胸骨理論”，在離斷存在于部分PE 患者胸骨體下段和劍突區的纖維組織后，明顯抬高了其凹陷的胸骨。在進行該手術的過程中，手術醫生可經劍突下切口，利用手指引導胸膜外的操作，可減少患者胸膜、心包和心臟發生損傷的風險，極大地降低其術后并發癥的發生率。另外，該手術未應用胸腔鏡，在引導器穿過患者的前縱隔時，手術醫生利用手指保護其胸膜和肺部，可極大地降低其心肺損傷的發生率。

2.4 胸腔鏡輔助的劍突下小切口Nuss 手術

與經典Nuss 手術相比，胸腔鏡輔助的劍突下小切口Nuss 手術還需在患者的劍突下做一個長約1.5 cm 的縱行切口。該手術同樣采用了“橫膈膜中心鍵牽拉胸骨理論”，通過離斷患者胸骨后及劍突后粘連的纖維組織，有效地“擴大”了其前縱隔的空間，并在胸腔鏡的引導下、經劍突下切口探入手指的保護下，引導支撐板通過。該手術在治療胸骨和心包之間存在粘連的復發性PE、法洛氏四聯癥根治術后等難治性PE 中均發揮了良好的療效。另外，該手術避免了支撐板對心臟和心包的損傷，可保障手術的安全性。

2.5 胸腔鏡輔助的兩切口Nuss 手術

胸腔鏡輔助的兩切口Nuss 手術具有切口外形較美觀、操作簡單、手術持續時間短、療效好、安全性高等優點。與經典Nuss 手術相比，該手術減少了右側胸壁切口下方的肋間穿刺孔，在不擴大左側胸壁切口的情況下，在切口稍大（＜2 cm）的一側放置固定器、胸腔鏡和擴展鉗（為了方便手術操作和擴大視野，一般選用5 mm 的Trocar 和30°的胸腔鏡），并將胸腔鏡的進入點選在腋前線的水平處。該手術視野清晰，更容易觀察到對側出胸點的情況。而且，經手術切口置入胸腔鏡可及時發現并減少膈肌損傷等嚴重并發癥的發生。

3 進行Nuss 手術的指征、禁忌證及患者年齡的選擇

3.1 進行Nuss 手術的指征

進行Nuss 手術需滿足以下2 個或2 個以上的條件：1）患者的胸壁呈明顯的漏斗形，胸壁凹陷的深度＞2 cm。對患者進行CT 檢查的結果顯示，其HI（國際通用的判斷PE 的畸形指數）＞3.25。2）對患者進行肺功能檢測的結果顯示，其存在限制性或阻塞性通氣功能障礙。3）對患者進行心電圖檢查或超聲心動圖檢查的結果顯示，其存在不全性右束支傳導阻滯、二尖瓣脫垂等異常。4）患者胸壁畸形的癥狀呈進行性加重。5）患者從心理上無法忍受自身的病情。6）術后病情復發的PE 患者。進行Nuss 手術的最佳適應證為廣泛對稱性PE，尤其是合并有扁平胸的PE。廣泛對稱性PE 患者胸骨和肋軟骨之間的夾角不大，便于用支撐板將其胸壁抬起。非對稱性PE 患者可按照其自身的形狀進行胸壁塑形，并采用傳統的Nuss 手術為其置入支撐板。另外，在采用Nuss 手術治療PE 時，可利用計算機三維成像技術指導支撐板的彎制，從而為患者制定個體化的治療方案，獲得更為理想的矯治效果。

3.2 進行Nuss 手術的禁忌證

進行Nuss 手術的禁忌證主要包括以下幾個方面：1）患者存在合并癥、可能同時開胸進行其他的手術。2）患者的年齡＜3 歲。3）患者的HI ＜3.0、胸壁凹陷的程度較輕、無癥狀。4）患者的胸壁嚴重不對稱、局部凹陷嚴重。5）患者合并有結締組織疾病（如馬凡綜合征）、脊柱側彎畸形、切口附近皮膚及軟組織感染。6）患者對該手術中所使用的支撐材料過敏。

3.3 進行Nuss 手術患者年齡的選擇

當前推薦的進行Nuss 手術患者的適宜年齡為5 ～20 歲。部分專家認為，6 ～12 歲是進行該手術患者的最佳年齡。其原因為，12 歲以下兒童的胸廓較柔韌、彈性及順應性均較好，利于術中操作及術后恢復。不過，由于該手術不需切除患者的肋軟骨及進行胸骨截骨，可避免其發生嚴重的術后并發癥，故年齡不是制約該手術進行的絕對因素。另外，對于合并有心肺功能障礙、胸壁畸形進展明顯的患者，應提前對其進行手術治療，并同期解除其心肺壓迫的癥狀，以改善其心肺的功能。

4 Nuss 手術的療效評定標準

臨床上將用Nuss 手術矯治PE 的療效分為優、良、可、差四個等級。優：指治療后，患者的胸壁恢復正常的外形。良：指治療后，患者的胸壁僅存在輕微的凹陷。可：指治療后，患者的胸壁存在中度凹陷。差：指治療后，患者的病情復發且嚴重，其必須接受進一步的治療。曾騏等[2]的研究指出，采用Nuss 手術治療兒童PE 的療效評估條件包括：1）對患兒進行胸部X 線片檢查的結果顯示，其胸骨上抬。2）其胸廓的外觀改善。3）患兒及其家長對治療效果滿意。4）其胸廓飽滿、伸展、有彈性。治療后，患兒若滿足上述的4 個條件，則其治療效果為優。患兒若滿足上述的3 個條件，則其治療效果為良。患兒若滿足上述的2 個條件，則其治療效果為中。患兒若未滿足或滿足上述的1 個條件，則其治療效果為差。Uemura 等[3]提出了對Nuss 術后支撐板位置進行評定的標準，包含優、良、差三個等級。優：術后，患者的支撐板垂直于其胸骨。良：術后，患者支撐板的旋轉角度＜45°。差：術后，患者支撐板的旋轉角度達90°。劉威等[4]根據術后患者胸骨凹陷的情況將用Nuss手術治療PE 的療效分為優秀、良好、一般、失敗四個等級。優秀：治療后，患者兩側的胸壁對稱，胸骨無凹陷。良好：治療后，患者胸壁殘留的凹陷深度＜術前的20%。一般：治療后，患者胸壁殘留的凹陷深度為術前的20% ～50%。失敗：治療后，患者胸壁殘留的凹陷深度＞術前的50%。

5 Nuss 手術主要的并發癥及預防措施

Nuss 手術中主要的并發癥包括肋間隙撕裂、胸骨骨折、心包穿孔、心臟貫通傷、膈肌及肝臟損傷等。Nuss 術后主要的并發癥包括氣胸、皮下氣腫、出血、胸腔積液、心包積液、切口感染、變態反應、肺炎、胸膜炎、心臟損傷、胸廓內動脈假性血管瘤、固定器滑脫、支撐板移位及術后獲得性脊柱側彎等。氣胸是Nuss 術后最常見的并發癥。在該手術結束前有效地膨肺、經胸膜外路徑進行手術操作可減少氣胸的發生。Nuss 術后支撐板移位或旋轉的發生率約為5%，少數患者需取出支撐板接受二次矯形治療。為了防止患者接受二次矯形治療，可采用以下幾種措施來固定支撐板：1）在支撐板的雙側安放固定片。2）在支撐板的單側安放固定片。3）將支撐板的雙側捆綁在肋骨上。4）在將支撐板的雙側固定好后，將其近胸骨側與一側的肋軟骨進行固定。由于支撐板在通過胸骨時可損傷胸廓內的血管，導致出血發生，故在進行該操作時，應在胸腔鏡輔助下將支撐板細致地游離出胸骨，然后對胸廓進行檢查，以防術后出血的發生。在經左側胸壁的切口置入胸腔鏡時，在胸腔鏡直視心臟的前提下進行操作可提高手術的安全性。Nuss 術后感染的發生率僅為1.2%，由支撐板所致感染的發生率為0.7%。植入物的使用可增加患者術后切口感染的發生風險。患者一旦發生切口感染，需立即為其取出植入物。術中嚴格進行無菌操作、術后及時使用抗生素可減少由植入物所致術后切口感染的發生。另外，術后病情復發、取出支撐板困難等屬于Nuss 術后罕見的并發癥，臨床上亦有相關的報道。

6 總結與展望

Nuss 手術的出現使得PE 的治療進入了微創時代。該手術易于掌握、矯形效果令人滿意，在國內外臨床上得到廣泛的推廣和應用。但該手術可引發心臟、膈肌和肝臟損傷等嚴重的并發癥，需引起相關研究人員的注意。目前，PE 仍是一種病因不明確的疾病。如何從源頭上防治PE，降低其發病率，仍是臨床上研究的重點。