湯毅治療缺鐵性貧血的臨證經驗

王蒙蒙，湯 毅

（天津中醫藥大學第一附屬醫院，國家中醫針灸臨床醫學研究中心，天津 300380）

缺鐵性貧血（iron deficiency anemia，IDA）是由于體內鐵缺乏導致血紅蛋白的合成減少所引起的貧血[1]。該病是臨床上最為常見的營養缺乏性疾病，也是威脅發展中國家女性和兒童健康的第一大貧血原因[2]。正常情況下，人體內鐵的吸收與排泄維持著動態平衡的狀態，長期鐵攝入不足或鐵丟失過多可導致機體缺鐵。機體缺鐵可出現以下的特征：骨髓及其他組織中缺乏可染鐵，血清鐵蛋白及轉鐵蛋白的飽和度降低，出現小細胞低色素性貧血。IDA 患者主要的臨床表現有頭暈頭痛、乏力、易倦、心悸、氣短、眼花、耳鳴、煩躁易怒等，部分患者可伴有口角炎、舌炎、匙狀甲、食欲減退、惡心、便秘等特殊表現[3]。本文對湯毅以健脾護胃為本治療IDA 的臨證經驗總結如下。

1 IDA 的病因病機

中醫認為，IDA 屬于“虛勞”、“血虛”、“萎黃”等范疇，其病因病機主要為氣血虧虛、脾胃虛弱、肝腎不足等。湯毅認為，脾為后天之本，既能生血，又能統血。脾虛則生、統失職，這也是IDA 發生的主要病機。結合臨床實際，湯毅認為，IDA 的發病人群既有素體脾虛者，亦有后天患有胃腸疾病者。這一觀點與現代醫學認為的消化系統疾病是IDA 的主要病因有共同之處。有研究者對IDA 患者的病例資料進行調查分析后發現，消化道疾病是導致成年男性、老年人、月經量未增多的女性發生IDA 的主要原因[4-5]。湯毅強調，因月經量過多而發生IDA 的女性患者其病因以脾虛失統為主。脾胃功能失調，則氣血生化乏源，或致血丟失過多，進而引發貧血。這一觀點與現代中醫學者提出的“大脾胃”觀念相符[6]。

2 IDA 的辨證論治經驗

現代醫學將補充鐵劑、查找并去除缺鐵的原因作為治療IDA 的主要方法。目前，臨床上主要通過口服及靜脈注射兩種途徑為IDA 患者補充鐵劑。但這兩種途徑均具有一定的副作用，臨床上在應用時需嚴格掌握其使用指征[7-8]。現代中醫臨床上治療IDA 的方法或為直補氣血，或為滋補肝腎，或為健脾養血，或為中西醫結合治療。上述療法均具有療效顯著、不良反應的發生率低等優勢[9-10]。湯毅認為，應從辨證與辨病兩個角度治療該病，并將健脾作為該病首要的治療原則。其原因為，IDA 的臨床辨證以脾胃虛弱證最為多見，故應在尊崇古人補氣、補血、氣血雙補等治療理念的基礎上，以健脾為本治療該病。辨病的原因為，IDA的病因為機體缺鐵，在開具處方時加用含鐵元素的中藥或讓患者服用鐵劑，有助于其體內血紅蛋白的合成。但這類中藥及鐵劑易對患者的胃黏膜產生刺激性，需同時對其進行護胃治療。因此，湯毅善以補益氣血、健補中焦結合補充鐵質的方法治療IDA，在促進機體造血的同時，改善患者脾虛的狀態，逐步消除其病因，扭轉其病勢。

2.1 以健脾為本治療IDA

氣與血具有“氣為血帥”、“血為氣母”的生理特點。血虛則氣無所附，故血虛患者常伴有不同程度的氣虛，表現為乏力體倦、少氣懶言、語聲低微等。故IDA 實為氣血兩虛之證，據《內經》中提出的“虛則補之”、“損者溫之”原則，宜氣血同補治療IDA。臨床上常用八珍湯、當歸補血湯等加減治療該病。脾胃為后天之本、氣血生化之源，氣血久虛多因脾胃失健、生化乏源。故在遵循古訓的前提下，湯毅在治療IDA 時，注重健運脾胃。脾胃健運則可化生氣血。李元元[11]查閱相關的文獻后提出，利用中醫補虛方藥（如當歸補血湯、八珍湯、歸脾湯等）加減對IDA 患者進行治療可有效補足其儲備鐵，并可發揮整體辨證施治的優勢。

2.2 分類施策治療IDA

2.2.1 脾虛類型當辨清 湯毅認為，根據脾虛證的成因，可將其分為素體脾虛和后天傷脾兩種類型。部分患者先天稟賦素虛，自幼脾氣虛弱，消化吸收不良，體型消瘦，在對其進行治療時應以健脾為主，以培補中氣之不足。生活調養不當的情況（如工作過度勞累、飲食失節、情志不調、久病失養等）若未及時糾正，易引發脾虛之證。此時的脾虛證易兼夾痰濕、濕熱、食積、氣滯甚至血瘀等情況，治療時應在健脾的基礎上兼顧祛除病理產物，攻補兼施，進行除濕化痰（可用溫膽湯）、清化濕熱（可用龍膽瀉肝湯）、消食導滯（可用保和散）、疏肝理氣（可用柴胡疏肝散）、活血散瘀（可用四物湯）等治療。

2.2.2 胃腸疾病需互參 脾虛可導致脾失健運，患者可出現多種胃腸疾病的表現。《素問·藏氣法時論》中提到：“脾病者,身重，善饑肉痿，足不收行，善瘈，腳下痛。虛則腹滿，腸鳴飧泄，食不化”。即脾虛可導致腹滿、腸鳴、泄瀉、瀉下完谷不化生[12]。現代醫學研究認為，IDA 患者可出現無明顯誘因的食欲減退、惡心、嘔吐、便秘等癥狀，或可因上皮組織缺鐵，導致胃黏膜出現淺表性炎癥或重度萎縮、胃酸減少等；或可先有消化道潰瘍、痔瘡出血等基礎疾病，繼發IDA。湯毅認為，脾與胃腸的關系密切，其中一者有病，常可互相影響。在調理脾虛證時，需考慮患者是否有胃腸疾患，進而從中醫的角度明確其脾胃的病理狀態，更準確地抓住當下的病機，以明確其治法，恢復其脾胃的生理功能，促進其氣血的化生。唐慶等[13]發現，對IDA 患者進行健脾治療既可調理其胃腸的功能，改善其消化道原有的病理狀態，又可促進其機體攝取、吸收和利用營養物質（如造血原料）。

2.2.3 固攝血液應實脾 脾主統血，血可循脈而行，榮養一身內外。脾氣對血有固攝作用，脾氣虛則不能固攝血液，引發各種出血證候，進而可導致IDA 發生。受月經、妊娠及節食瘦身等因素的影響，女性是IDA 的高發人群[14]。湯毅認為，從臨床表現及發病人群兩方面來看，由血丟失過多導致IDA 的證候類型均以脾虛證為多見，少見血熱迫血妄行的類型。對于脾虛證患者，須以健脾益氣之法（可用歸脾湯加減）固攝其血液，恢復脾統血的生理功能，以達到止血的目的。誠如《景岳全書·血證》中所言：“憂思過度，損傷心脾，以致吐血咯血者，其病多非火證，或常見氣短氣怯，形色憔悴，或胸懷郁然，食飲無味，或腹雖覺饑而不欲食，或神魂驚困而臥不安，是皆中氣虧損，不能收攝所致[15]”。可見，充實脾氣，一則可固攝血液，二則可健脾生血。

2.3 以護胃補鐵為原則治療IDA

《醫學正傳》卷六引《集驗方》中曾用綠礬治療小兒疳積。朱震亨的《丹溪心法》中曾用醋鍛針砂治療“黃腫”。現代醫學研究表明，這些藥物中均含有鐵元素。湯毅認為，人體補充鐵質有助于血紅蛋白的合成。故從專病專藥的角度考慮，在對IDA 患者進行治療時，除了遵循健脾益氣補血的原則，可在其處方中配伍1 ～2 味富含鐵的礦物藥（如磁石、代赭石、禹余糧等）。磁石中主要含有四氧化三鐵（Fe3O4）[16]。現代醫學研究證實，代赭石中含有三氧化二鐵（Fe2O3）、鋁、鎂等元素，可改善膽汁反流的癥狀，修復胃黏膜屏障的功能，促進血紅素和血紅細胞的形成[17]。禹余糧為氫氧化物類礦物褐鐵礦，其主要成分為堿式氧化鐵，具有澀腸止血的功效[18]。這類礦物藥中富含的鐵可促進血紅蛋白的合成。不過，湯毅強調，這類礦物藥多存在傷胃的弊端，其補鐵的機理與西醫用鐵劑直接補充離子亦不相同，需經過煎煮后經口服進入人體，并在發生一系列的化學反應后起到間接補鐵的作用。湯毅在健脾益氣補血方中配以少量上述的礦物藥，同時善用山藥、薏苡仁、砂仁、白扁豆等藥物對IDA 患者進行治療，以奏健脾和胃之功，并去除金石類藥物傷胃害胃之弊端。現代醫學研究表明，膳食鐵主要以不易被溶解和吸收的三價鐵（Fe3+）的形式存在，其被還原為二價鐵（Fe2+）后，主要在十二指腸和空腸近段被人體吸收。胃內的低pH 環境及飲食中存在的抗壞血酸均有助于機體將Fe3+ 還原為Fe2+[19]。若胃氣傷損、胃酸分泌不足，則不利于鐵質的有效吸收和利用，胃受納和腐熟水谷的功能也會受到影響。力蜚能（多糖鐵復合物）具有不良反應相對較小、易吸收的特點。對于口服力蜚能補充鐵質的患者，湯毅在健脾和胃、益氣養血的基礎上，善用川芎、香附、木香等藥物為其行氣調血，以防其發生氣機壅滯，并使諸藥補而不滯。

3 驗案舉隅

患者劉某，女，43 歲，于2020 年3 月23 日在我院初診。患者自訴，患缺鐵性貧血20 余年，既往有慢性胃炎的病史，未接受過系統的治療，曾間斷服用過鐵劑。3 年前，患者接受剖宮產手術后自覺體弱。對患者進行刻診的結果為：面色萎黃，乏力氣短，健忘，心煩易怒，夜寐欠安，納食尚可，便溏。月經周期規律，量少，痛經（+）。舌質淡，苔白，邊有齒痕，脈沉無力。對患者進行血常規檢查的結果為：血紅蛋白（HGB）：86.9 g/L，紅細胞壓積（HCT）：28.3%，紅細胞平均體積（MCV）：67 fL，平均紅細胞血紅蛋白量（MCH）：20.7 pg，平均紅細胞血紅蛋白濃度（MCHC）：308 g/L。對患者的病情進行西醫診斷的結果為IDA。對患者的病情進行中醫診斷的結果為虛勞- 血虛，證屬脾胃失健，氣血虧虛，治以健運脾胃、益氣養血。采用八珍湯合當歸補血湯加減對患者進行治療。該方的藥物組成及用法為：炙黃芪、白術各30 g，當歸、黨參、茯苓、白芍、龍眼肉、枸杞、炙甘草、浙貝各10 g，山藥、熟地、川芎、禹糧石、代赭石各20 g，甘松12 g。水煎服，每日服1 劑，分早晚兩次溫服，連服7 劑。

3 月30 日，患者來我院二診，其精神漸佳，乏力癥狀明顯減輕，氣短癥狀稍減輕，夜寐漸安，納食好，每日排便1 次，不成形。3 月27 日，患者月經來潮，行經五天，量、色可。其舌質淡紅，苔薄白，脈沉略有力。將八珍湯合當歸補血湯中的龍眼肉去除，加入丹參20 g，香附10 g，將炙黃芪的量改為45 g，當歸的量改為20 g。囑患者繼續按前法煎服，連服14 劑。

4 月13 日，患者來我院三診，其乏力氣短的癥狀持續減輕，心煩易怒的癥狀明顯好轉，偶有頭暈，納可，寐已安，二便調。仍見面色泛黃，舌質淡紅，苔薄白，邊有齒痕，脈沉少力。當日復查其血常規，結果顯示：HGB：113g/L，MCH ：24.2pg，MCHC ：294g/L（HCT 為38.6%，MCV 為82.2 fL，均已恢復正常）。將八珍湯合當歸補血湯中的白芍、浙貝母、丹參去除，加入瓦楞子、珍珠母、黃精、山萸肉各15g。囑患者繼續按前法煎服，連服14 劑。

5 月11 日，患者來我院四診，其乏力的癥狀已不明顯，也無其他不適的癥狀，其面色漸紅潤，舌淡紅，苔薄，脈稍有力。復查其血常規，結果顯示：血白細胞（WBC）計數：4.1×109/L，血紅細胞（RBC）計數：4.5×1012/L，HGB 值：124 g/L，MCHC：330 g/L。囑患者將三診開具的方劑繼續服用14 劑，以鞏固療效。指導患者日常合理安排飲食，后期癥狀有變化時隨診。

按：本案患者為43 歲的女性，年紀略大，加之懷孕、接受剖宮產手術，使其氣血虧虛益重而難復。雖值腎氣轉衰，但脾胃久虛、氣血虧虛為核心病機，患者諸癥舌脈皆為其證之外候，血不養心，故心煩易怒，夜寐欠安。蓋以脾胃虛弱，過度滋膩或峻補不僅難以取得相應的效果，反會成為脾胃的負擔，故予當歸補血湯合八珍湯治療。平和之藥，可健脾益氣養血，加龍眼肉引經入脾，可養心安神。以枸杞益精血，禹糧石、代赭石補充鐵質，甘松、浙貝母護胃。至二診時，患者乏力的癥狀大減，余證均減輕，納食好，可知其脾胃功能漸復。繼續用前法對其進行治療，并去除前方中的龍眼肉，將黃芪改為45 g、當歸改為20 g，進一步益氣養血，加入丹參，以行血補血，加入香附，共諸藥行調和氣血之功效，使補氣血而不滯。至三診時，患者的癥狀再減，復查其血常規，各指標均明顯改善。去處其方藥中的白芍、浙貝母、丹參，加入瓦楞子、珍珠母，以平肝和胃，加入黃精，以補脾胃益精氣，加入山萸肉，以斂益兼能通利。至四診時，患者諸癥皆除，面色漸有改善，復查其血常規，已恢復正常。藥中病的，效不更方，繼續以前方對其進行鞏固治療。以益氣養血、健脾護胃、增其化源，促進鐵的吸收利用為法，守方加減對患者治療2 月余，隨訪至今，其癥狀未見反復，提示其病勢扭轉，達到預期的效果。

4 結語

脾胃與人的生命健康密切關聯。有學者提出，健脾對人體的消化系統有直接的助益作用，對免疫系統、血液系統、神經系統及內分泌系統也具有重要的影響[20]。當今社會，人們的壓力普遍過大、生活節奏過快，多存在精神緊張焦慮、勞逸失常、饑飽無常等調攝不當的生活問題，可不同程度地損傷脾胃。所謂“十人九胃”。在當代社會的人群中，脾胃問題已比比皆是，由此衍生出多種疾患。《幼科發揮》有言：“人以脾胃為本，所當調理……使脾胃無傷，則根本常固矣[21]”。湯毅在治療IDA 時，以健脾護胃為本，兼補益氣血，重視恢復脾胃的生理功能，使氣血生化有源；不求峻補，依證整體調補，時時以健復脾胃為本。另一方面，人體的脾胃功能不衰有益于攝入、吸收和利用造血的基本原料，促進血液的生成。湯毅的思想符合中醫“治未病”、“治病求本”、“標本兼治”等原則，也為臨證治療IDA 提供了臨床思路。