肱骨大結節骨折的手術治療進展

香鈺鴻，方康權

（廣西欽州市中醫醫院骨傷科，廣西 欽州 535099）

肱骨大結節骨折屬于肱骨近端骨折。肱骨大結節骨折可單獨發生，也可與肩關節脫位同時發生，或與其他類型的肱骨近端骨折一同發生。肱骨大結節骨折患者占肱骨近端骨折患者總數的20% 左右。有研究指出，有7% ～15%的肩關節前脫位患者合并有肱骨大結節骨折[1]。肱骨大結節骨折主要是由直接暴力或間接暴力作用于肩部所致。患者在跌倒時肩部著地或被重物直接撞擊肩部時，其肱骨大結節會猛烈撞擊肩峰，易導致其發生無明顯移位的肱骨大結節粉碎性骨折。當患者跌倒且其上肢處于外展外旋位時，其岡上肌、岡下肌會突然收縮，易導致其發生移位明顯的肱骨大結節撕脫性骨折[2]。過去，臨床上對肱骨大結節骨折患者主要是進行保守治療。對于骨折端移位明顯的肱骨大結節骨折患者來說，對其進行保守治療易導致其骨折端愈合不良，使其出現肩關節失穩、疼痛、功能障礙等后遺癥[3]。Bob 等[4]研究指出，肱骨大結節是肩袖肌肉的附著點，在對骨折端移位明顯的肱骨大結節骨折患者進行治療時若處理不當，會導致其并發肩袖相關性疾病（如肩關節功能障礙、肩峰撞擊或慢性疼痛等），可嚴重影響其肩關節的功能。目前，骨科醫生多主張對骨折端移位超過5 mm 的肱骨大結節骨折患者進行手術治療。臨床上治療肱骨大結節骨折的術式有鋼板內固定術、可吸收螺釘內固定術、錨釘內固定術、張力帶內固定術等[5-6]。在本文中，筆者主要是對肱骨大結節的解剖特點、肱骨大結節骨折的分型及手術治療進展做一綜述，以期為臨床上治療該病提供參考借鑒。

1 肱骨大結節的解剖特點及肱骨大結節骨折的分型

1.1 肱骨大結節的解剖特點

人體肱骨的大小結節是肩袖肌肉網的附著點。肱骨大結節可分為上、中、下三個面，分別為岡上肌、岡下肌及小圓肌的止點，與肩胛下肌共同構成肩袖的袖狀結構。其中岡上肌位于斜方肌深面，起自肩胛骨的岡上窩，肌束向外經肩峰和喙肩韌帶的下方，跨越肩關節，止于肱骨大結節的上部，其作用是帶動肩關節外展；岡下肌起自岡下窩，其一部分被三角肌和斜方肌覆蓋，肌束向外經肩關節后面，止于肱骨大結節的中部，其作用是帶動肩關節外旋；小圓肌位于岡下肌的下方，起自肩胛骨外側緣背面，止于肱骨大結節的下部，其作用也是帶動肩關節外旋。岡上肌、岡下肌和小圓肌均止于肱骨大結節，三者共同維系著肩關節的外展、外旋等功能。對于肱骨大結節骨折患者來說，有效地復位其骨折端并提高其骨折端愈合的質量對促進其肩關節功能的恢復至關重要。

1.2 肱骨大結節骨折的分型

目前，臨床上常采用骨折AO 分型標準和肱骨近端骨折Neer 分型標準對肱骨大結節骨折進行分型。根據骨折AO分型標準，可將肱骨大結節骨折歸于肱骨近端骨折A1 型，又可將其細分為A1-1 型（骨折端無明顯移位）、A1-2 型（骨折端明顯移位但無肩關節脫位）和A1-3 型（骨折端明顯移位并伴有肩關節脫位）[7]。Neer[8]根據骨折的部位、數目及骨折端移位的程度將肱骨近端骨折分為一部分骨折、二部分骨折、三部分骨折和四部分骨折。肱骨大結節骨折屬于二部分骨折（即骨折端移位＞1 cm 或成角畸形＞45°）。

2 肱骨大結節骨折的手術方式

目前，臨床上常采用鋼板內固定術、可吸收螺釘內固定術、錨釘內固定術、張力帶內固定術等手術治療肱骨大結節骨折，這幾種手術方式各有利弊。

2.1 鋼板內固定術

臨床上在采用鋼板內固定術治療肱骨大結節骨折時，通常經三角肌與胸大肌的間隙入路。這種入路方式雖然能清晰地暴露手術區域，牢固地固定骨折端，但術中需要剝離較多的軟組織，且使用的肱骨近端鎖定鋼板的面積較大，易導致患者術后并發肩峰撞擊綜合征。近年來，隨著骨科手術器械的發展及損傷控制理念的普及，臨床上開始采用微型解剖鎖定鋼板內固定術治療肱骨大結節骨折。相關的研究證實，對肱骨大結節骨折患者進行微型解剖鎖定鋼板內固定術可取得良好的效果，能促進其骨折端的愈合，降低其術后肩峰撞擊等并發癥的發生率[9-11]。微型解剖鎖定鋼板具有重量輕、厚度薄、體積小等優點。臨床上常用的微型解剖鎖定鋼板有低切跡鎖定微型鋼板、足部X 形AO 微型鋼板和新型的網狀解剖型微型鎖定鋼板等。用微型解剖鎖定鋼板內固定術治療肱骨大結節骨折時剝離的軟組織較少，可有效地保護骨折部位的血供，還能根據肱骨大結節的解剖形態對鋼板進行塑形，使鋼板與肱骨大結節有效地貼合，進而可起到更好的固定效果。用微型解剖鎖定鋼板內固定術治療肱骨大結節骨折具有創傷小、穩定性好、固定牢靠及術后患者肩峰撞擊的發生率低等優點，尤其適用于肱骨大結節粉碎性骨折患者或合并有骨質疏松癥的肱骨大結節骨折患者。

2.2 可吸收螺釘內固定術

臨床上在采用可吸收螺釘內固定術治療肱骨大結節骨折時，常用的入路方式有經三角肌與胸大肌間隙入路、肱骨近端外側三角肌縱行劈開入路等。該術式特別適用于骨質質量較好的患者或肱骨大結節骨折塊面積較大的患者。對肱骨大結節骨折患者進行可吸收螺釘內固定術時無需完全剝離其骨折部位的軟組織，對其造成的創傷較小，且日后無需對其進行二次手術將螺釘取出。用該術式治療肱骨大結節骨折的優點有[12-13]：1）手術切口較小，對患者造成的創傷較輕（其三角肌損傷較輕，術中腋神經損傷的發生率也較低），其術后恢復較快。2）該術式既是治療手段又是診斷手段，可于肩關節鏡下發現部分骨骼與軟組織的微損傷（如肩袖損傷、肩胛盂唇損傷等），以便于術中一同進行處理。3）術中可根據患者的病情判斷是否需要對其進行肩峰成形術，能降低其術后肩峰撞擊等并發癥的發生率。但對于骨質疏松嚴重的患者或肱骨大結節骨折塊面積較小的患者來說，對其進行可吸收螺釘內固定術時固定骨折塊較為困難，易因螺釘的切割作用而加重骨折塊破碎的程度，或因骨質疏松而導致固定效果不佳。因此，臨床上應根據肱骨大結節骨折患者的實際情況判斷能否對其進行可吸收螺釘內固定術。

2.3 張力帶內固定術

用張力帶內固定術治療肱骨大結節骨折可獲得較好的力學穩定性。張德剛等[14]研究指出，對肱骨大結節骨折患者進行張力帶內固定術可將其骨折部位的張力、分散力有效地轉化為凝聚力、動力，進而可保持其骨折端的穩定性，降低其術后有發生醫源性肱骨外科頸骨折的風險。吳京亮等[15]采用空心釘配合縫線張力帶技術對12 例肱骨大結節骨折患者進行治療，結果顯示，術后其傷口均一期愈合，均未出現傷口感染等并發癥，術后2 ～4 個月內其骨折端均完全愈合，其美國加州大學洛杉磯分校評分標準的平均評分為（33.65±3.83）分，其治療的優良率高達91.7%。這說明，用空心釘配合縫線張力帶技術治療肱骨大結節骨折的療效確切。但楊國勇等[16]研究指出，與用螺釘內固定術治療肱骨大結節骨折相比，用張力帶內固定術治療該病在維持骨折端的穩定性方面較差。還有報道稱，對肱骨大結節粉碎性骨折患者進行張力帶內固定術難以保持其骨折塊之間的穩定性，其在進行早期康復鍛煉后有發生骨折塊移位的風險[17]。

2.4 錨釘內固定術

錨釘內固定術是目前骨科和運動醫學科常用的術式之一。在對肱骨大結節骨折患者進行錨釘內固定術時，可通過其三角肌- 胸大肌入路，或縱行劈開其三角肌入路，還可在肩關節鏡的輔助下完成手術操作。在所用類型的錨釘內固定術中，雙排錨釘縫合橋內固定術應用最為廣泛。雙排錨釘縫合橋內固定術最初被臨床上用于修補受損的肩袖，可使肩袖止點呈片狀、足印樣連接，而非單純的肌腱組織與骨組織的線樣連接，能完好地修復及重建肩袖肌腱止點的附著區域，增加肩袖的有效接觸面積及附著力，進而可促進肩關節功能的恢復。Baums 等[18]研究指出，用雙排錨釘縫合橋內固定術治療肩袖損傷能有效地降低錨釘縫合線的扭轉與剪切效能，增強重建組織的聚合強度。錨釘的重量較輕，體積較小，在置入后可較好地附著在肱骨大結節的骨皮質內，不會使骨折塊及其周圍的軟組織產生激惹反應，且錨釘與骨組織的兼容性良好，日后無需進行二次手術將錨釘取出。有研究指出，與用單排錨釘縫合橋內固定術治療肩袖損傷相比，用雙排錨釘縫合橋內固定術治療該病能更好地固定肩關節，分散肩部的應力，提高肩關節的生物力學穩定性。白云鵬等[19]將40 例老年單純性肱骨大結節骨折患者分為試驗組與對照組，分別采用雙排錨釘縫線橋固定術與多枚空心拉力可吸收螺釘內固定術對試驗組患者與對照組患者進行治療，結果顯示，試驗組患者術后并發癥的發生率、術后24 個月Constant-Murley 肩關節功能的評分和視覺模擬評分法（VAS）的評分及二次手術的發生率均優于對照組患者。這說明，用雙排錨釘縫合橋內固定術治療單純性肱骨大結節骨折可取得良好的效果。但用該術式治療肱骨大結節骨折也存在一定的弊端，如術后患者可能出現縫合線斷裂、錨釘釘道破壞、錨釘或縫線對肩袖造成切割效應及內固定松動失效等情況。尤其是在采用雙排錨釘縫合橋內固定術治療骨質疏松性肱骨大結節骨折時，出現上述弊端的可能性較高[20]。

3 小結

肱骨大結節骨折屬于肱骨近端骨折。目前，臨床上常采用鋼板內固定術、可吸收螺釘內固定術、錨釘內固定術、張力帶內固定術等術式治療肱骨大結節骨折。用這幾種術式治療肱骨大結節骨折各有利弊，臨床上應結合患者的年齡、骨折的類型、骨質疏松的情況、骨折移位及粉碎的情況、是否合并有肩袖損傷或肩關節盂唇損傷及患者的要求與期望值等為其選擇合適的手術方式，以提高其療效，降低其術后并發癥的發生率，縮短其術后康復的時間。