湯毅教授辨治慢性咳嗽的經(jīng)驗(yàn)淺析

韓萍萍，湯 毅

(天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，國家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學(xué)研究中心，天津 300193)

慢性咳嗽患者病情持續(xù)的時(shí)間＞8 周，以咳嗽為主要的臨床表現(xiàn)[1]。慢性咳嗽的病因較多。臨床上根據(jù)患者進(jìn)行胸部X 線檢查的結(jié)果將慢性咳嗽的病因分為以下兩種類型：1）進(jìn)行胸部X 線檢查的結(jié)果顯示患者的呼吸道有明確的病變，例如患者患有肺炎、肺結(jié)核、支氣管肺癌等。2）進(jìn)行胸部X 線檢查的結(jié)果顯示患者的呼吸道沒有明確的病變，患者以咳嗽為主要或唯一的癥狀。本研究中慢性咳嗽的病因?qū)儆诤笳摺Ｖ嗅t(yī)認(rèn)為，咳嗽既是肺系疾病中一種獨(dú)立的疾病，又是多種疾病的一個(gè)癥狀。中醫(yī)將慢性咳嗽歸為“久咳”、“頑咳”的范疇。臨床上可導(dǎo)致慢性咳嗽[2]的常見病種包括咳嗽變異型哮喘、上氣道咳嗽綜合征、嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎、變應(yīng)性咳嗽、胃食管反流性咳嗽。《咳嗽的診斷與治療指南（2015）》[1]中指出，慢性咳嗽的發(fā)生與空氣污染密切相關(guān)。迄今為止，介導(dǎo)慢性咳嗽患者體內(nèi)咳嗽反射敏感性變化的神經(jīng)生理機(jī)制尚未完全明確，臨床上在診斷慢性咳嗽時(shí)，常反復(fù)對(duì)此病患者進(jìn)行各種檢查，這會(huì)增加其痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。多數(shù)慢性咳嗽與感染無關(guān)，因此應(yīng)避免盲目使用抗菌藥對(duì)此病患者進(jìn)行治療。西醫(yī)常用激素、鎮(zhèn)咳藥、祛痰藥對(duì)慢性咳嗽患者進(jìn)行對(duì)癥治療。但使用這些藥物易引發(fā)不同程度的不良反應(yīng)和藥物依賴性，且停藥后患者的病情易反復(fù)發(fā)作。中醫(yī)在治療慢性咳嗽方面具有獨(dú)特的辨治方法、豐富的治療方案，可彌補(bǔ)西藥療法的不足，在很大程度上減輕患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。湯毅教授對(duì)慢性咳嗽的辨治獨(dú)具匠心，采用的是“辨證-辨病-辨體”的三維辨治法，主要以“外散病邪、內(nèi)消宿積”的原則治療慢性咳嗽，充分體現(xiàn)了中醫(yī)治未病的思想。

1 辨治經(jīng)驗(yàn)

1.1 辨證論治

湯毅教授認(rèn)為，慢性咳嗽多屬于外邪里積證，因此應(yīng)采用外散病邪、內(nèi)消宿積的方法進(jìn)行治療。此法源于《傷寒論》中的小青龍湯證治法，但又與之有所不同。湯毅教授認(rèn)為，慢性咳嗽的發(fā)生多因患者內(nèi)有宿積、外有病邪引動(dòng)。內(nèi)在宿積，并不局限于寒飲，亦可有痰濕、痰熱、瘀血之證。外邪亦有多種存在方式，風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火皆可引發(fā)內(nèi)在宿積而致肺失宣降，發(fā)為咳嗽，較為常見的是外寒里飲證。此類慢性咳嗽患者多在冬季發(fā)病。在冬季，慢性咳嗽患者易感寒邪，且素有寒飲內(nèi)停之癥，外寒引動(dòng)內(nèi)飲而發(fā)為咳嗽。《傷寒論》中闡述：“傷寒表不解，心下有水氣，干嘔發(fā)熱而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹?jié)M，或喘者，小青龍湯主之”。其中，“傷寒表不解，心下有水氣”是指小青龍湯證的病機(jī)。外寒里飲[3]，表里俱病，單純解表則水飲不化，單純化飲則外邪不解，唯解表散寒、溫肺化飲并用，才能使外邪得以宣解，停飲得以蠲化，故以溫肺散寒、化飲止咳法治之。湯毅教授擅用小青龍湯之方，以麻黃、桂枝、芍藥、甘草散外邪，以干姜化內(nèi)飲。若外感風(fēng)寒，則內(nèi)有痰濕，癥見惡寒、無汗、咳白黏痰、痰多，舌苔白膩，脈滑，則以小青龍湯合二陳湯加減治療。若為外感風(fēng)寒，則內(nèi)有痰熱，癥見惡寒、咳黃黏痰，舌苔黃膩，脈浮兼滑，則以小青龍湯合小陷胸湯加減治療，略減溫?zé)崴帲砑影胂摹⒐鲜V、黃芩，以清熱化痰。若外感風(fēng)寒、內(nèi)有瘀血，癥見惡寒、咳逆、倚息不得臥或咳嗽翻身加重，舌苔紫暗或有瘀斑，脈澀，則以麻黃湯合血府逐瘀湯或抵擋丸加減治療。若外感風(fēng)熱、內(nèi)有寒飲，則在小青龍湯方的基礎(chǔ)上去發(fā)散風(fēng)寒藥，佐以發(fā)散風(fēng)熱藥，去麻黃、桂枝與芍藥，加入薄荷、牛蒡子、蟬蛻、淡豆豉等。若外感風(fēng)熱、內(nèi)有痰濕，癥見惡風(fēng)、身熱，咳白或黃黏痰，舌苔黃膩，脈浮滑或滑數(shù)，則以銀翹散或桑菊飲合二陳湯加減治療。若外感風(fēng)燥、內(nèi)有痰熱，則以桑杏湯合小陷胸湯或清金化痰湯加減治療。若外感暑濕、內(nèi)有痰熱，癥見身熱、微惡風(fēng)、肢體酸重、咳黃黏痰，脈濡數(shù)或滑數(shù)，則以新加香薷飲合小陷胸湯加減治療。湯毅教授靈活運(yùn)用外散病邪、內(nèi)消宿積的方法治療慢性咳嗽患者，觀其脈癥，知犯何逆，隨證治之，臨床收效頗佳。

1.2 辨病用藥

臨床上常用的止咳類中藥包括杏仁、桔梗、前胡、白前、紫苑、款冬花、瓜蔞、浙貝母、白石英等。湯毅教授治療慢性咳嗽，常在辨證論治的基礎(chǔ)上，酌情選用中藥，以提高患者的臨床療效。若明確患者咳嗽之癥由外感疾病熱退后發(fā)展而來，常選用桔梗、杏仁等。若咳嗽之癥的病因以痰實(shí)為主，常用前胡、白前、瓜蔞、半夏，以消痰實(shí)。若咳嗽患者存在頑痰不化的癥狀，常用竹瀝、膽南星、礞石等。現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，一些中藥及其提取物有明確的止咳作用。仙鶴草具有化痰止咳、松弛呼吸道平滑肌、抗炎等功效[4-5]。甘草及其提取物具有鎮(zhèn)咳、祛痰、平喘、保護(hù)肺功能、抗呼吸道病原體等功效[6]。臨床上應(yīng)采用上述中藥治療慢性咳嗽，優(yōu)選配方顆粒劑的效果更佳。

1.3 辨體施調(diào)

近年來，臨床上常用辨體施調(diào)的方法治療慢性咳嗽。《中醫(yī)體質(zhì)學(xué)》[7]將中國人的體質(zhì)分為九種類型，其中有若干種體質(zhì)屬于偏頗體質(zhì)。患者的體質(zhì)為偏頗體質(zhì)與慢性咳嗽的治療密切相關(guān)。對(duì)偏頗體質(zhì)進(jìn)行調(diào)理，有助于治療慢性咳嗽。大部分慢性咳嗽患者的體質(zhì)屬于偏頗體質(zhì)，以特稟質(zhì)、陰虛質(zhì)、氣虛質(zhì)、濕熱質(zhì)最為常見[8]。湯毅教授靈活應(yīng)用“辨體- 辨病- 辨證”的模式治療慢性咳嗽[9]。治療慢性咳嗽穩(wěn)定期患者，以辨體為主，以辨證為輔，適當(dāng)?shù)乇娌∮盟帯Ｖ委熉钥人园l(fā)作期患者，則以辨證論治為主，以辨病用藥為輔，適當(dāng)?shù)乇骟w施調(diào)。

2 驗(yàn)案

王某，男，65 歲，于2019 年12 月7 日（大雪節(jié)氣）入院初診。患者主訴，近20 年，每逢冬季咳嗽發(fā)作，白日咳甚于夜間，咳則出汗，咳白痰，痰質(zhì)黏稠，胸脹滿，納少，夜寐多夢(mèng)，有前列腺增生病史，平素小便不利、陰囊潮濕，排便的頻率為2 ～3 次/d，大便尚能成型。刻診的結(jié)果顯示，患者的形體高瘦，面色少華，咳嗽，舌暗淡，苔薄、稍黃，脈沉無力，診斷患者患有慢性咳嗽，其病情的中醫(yī)證型為外寒里飲證，其體質(zhì)為陰虛體質(zhì)，采用的治療方法是解表散寒、溫肺化飲止咳，使用的方藥是小青龍湯加減，藥物組成是：炒苦杏仁、甘草、蜜枇杷葉、紫花、前胡各20g，桂枝15g，白芍、五味子、清半夏、干姜、蜜紫菀、款冬花各10g，細(xì)辛3g。將上述中藥用清水煎煮，所得藥液每日服1 劑，于早晚2 次服用，共服用7 劑。患者年高，正氣虛弱，表寒不重，咳則汗出，故去方中的麻黃。患者以咳嗽為主癥，加止咳之要藥苦杏仁。紫菀和款冬花均具有潤肺下氣、止咳化痰之功效。患者的舌苔薄、稍黃，兼有內(nèi)熱，故佐以前胡、枇杷葉。

2019 年12 月15 日，患者二診，主訴服藥后咳嗽癥狀減輕，痰量減少，仍會(huì)咳出白黏痰，伴胸悶，在服藥期間常腹痛不適，每日排便3 ～4 次，大便質(zhì)溏，寐欠安，多夢(mèng)，舌淡、稍暗，苔薄白，脈沉無力漸增。效不更法，去前方中的芍藥，加15g 的葶藶子、15g 的百部、20g 的生地、20g 的百合、20g 的萊菔子、10g 的白芥子、10g 的紫蘇子。共服7 劑藥，水煎服，每日服1 劑。患者初診用藥后癥狀減輕，但在服藥期間常出現(xiàn)腹痛不適的癥狀，其排便的次數(shù)增多，考慮為使用芍藥所致。《傷寒論》中說：“太陰為病，脈弱，其人續(xù)自便利，設(shè)行大黃芍藥者，宜減之，以其人胃氣弱，易動(dòng)故也”。患者平素易腹瀉，年歲已高，胃氣弱，故去方中的芍藥。患者年高中虛，脾氣不足，則運(yùn)化失司，聚濕為痰。痰濕不化，氣機(jī)阻滯，肺失清肅，則痰飲內(nèi)生。“脾為生痰之源，肺為貯痰之器”。痰飲內(nèi)生，日久化為伏痰，痰盛壅肺，使肺失宣降，故發(fā)咳嗽、胸悶，日久難愈。《雜病廣藥》中說：“高年咳嗽，氣逆痰痞”，故加三子養(yǎng)親湯，以溫肺化痰、降氣消食。患者咳嗽伴胸悶不解、小便不利，故加葶藶子，以泄肺喘而通水氣；加百部可增強(qiáng)止咳之功效。患者的體質(zhì)為陰虛體質(zhì)，故加生地、百合，以滋陰潤肺。百合尚能清心安神，解患者夜寐多夢(mèng)之苦。

2019 年12 月22 日，患者于冬至節(jié)氣三診，主訴用藥后諸癥減輕，脈沉較前略有力。二診之藥兼具膏方開路之方，服用后無明顯不適，故予膏方。在二診藥方的基礎(chǔ)上加入10g 的阿膠( 收膏用) 和300 g 的煉蜜，將藥物加工成膏方。每日服2 次，每次服 20 g，加白開水調(diào)勻，于早晚飯后1 ～2小時(shí)服用，以固護(hù)脾胃。2020 年1 月8 日，對(duì)患者進(jìn)行電話隨訪得知，患者服用膏方后無明顯不適，咳嗽癥狀減輕，痰量減少，囑其繼續(xù)服藥。2020 年1 月22 日，對(duì)患者進(jìn)行電話隨訪得知，自服用膏方以來，患者的咳嗽癥狀逐漸減輕，大便尚正常，無明顯的不適癥狀。患者因事未再服藥，囑其平素注意保暖，建議第二年冬至前一個(gè)月返院復(fù)診，繼續(xù)采用膏方進(jìn)行調(diào)理，以鞏固療效，避免其病情復(fù)發(fā)。

3 小結(jié)

湯毅教授治療慢性咳嗽，辨證時(shí)重在內(nèi)外同治、內(nèi)外兼治，辨病時(shí)既使用中醫(yī)專病專藥，亦有現(xiàn)代藥理學(xué)理論指導(dǎo)。將辨體與辨證、辨病有機(jī)地結(jié)合，可顯著提高治療慢性咳嗽的臨床療效，并可為臨床上治療該病提供新的思路。