眩暈的中西醫結合治療進展

毛真真，姜國珍，于得海

（濱州市中醫醫院，山東 濱州 256600）

眩暈是指因人體對空間定位障礙而產生的一種運動性或位置性錯覺，表現為患者對自身或環境的運動幻覺（如出現旋轉、搖擺、浮沉、翻滾、傾倒等感覺）。輕度眩暈患者的眩暈感閉目即止，重度眩暈患者可出現乘坐車船的感覺。眩暈是一種常見病、多發病，其在成年人中的發病率高達20%～30%[1]。此病易反復發作，可嚴重影響患者的生活和工作，部分患者可出現焦慮、抑郁等負性情緒。眩暈的病因復雜，涉及多個系統，是一種臨床綜合征[2]。眩暈患者在就醫的過程中往往會前往不同的科室就診，而多數醫院尚未形成專科化的診治學科，因而導致此病患者病情的確診率較低、療效較差。近年來，眩暈的中西醫結合治療取得了較大進展，逐漸向系統化、規范化診療靠攏，涌現出不少新的治療方法和治療策略。本文系統地歸納了近年來中西醫結合治療眩暈的進展，以期為該病的治療提供參考。

1 西醫關于眩暈的分類

1.1 由前庭源性疾病導致的眩暈

1.1.1 由外周性前庭疾病導致的眩暈 外周性前庭疾病多由耳部疾病所致，故由外周性前庭疾病導致的眩暈被稱耳源性眩暈。耳源性眩暈患者的臨床特點是：起病急驟，呈陣發性，眩暈程度較重，持續時間短，多為單側發病，多伴有耳鳴、耳聾，部分患者伴有惡心、嘔吐、心慌等自主神經紊亂癥狀，眩暈類型為旋轉性眩暈。對此病患者進行查體可見其存在水平性或旋轉性眼震，無中樞神經系統陽性體征。在輔助檢查方面，對耳源性眩暈患者進行前庭功能檢查（如變位試驗、冷熱試驗、頭脈沖試驗等）的結果多顯示其前庭功能減弱；對其進行腦電圖檢查、腦脊液檢查、頭顱CT檢查或MRI檢查通常無明顯異常。臨床上常見的耳源性眩暈為良性陣發性位置性眩暈。梅尼埃病、前庭神經元炎、前庭性偏頭痛、突聾、耳毒性藥物中毒等可引起耳源性眩暈。

1.1.2 由中樞性前庭疾病導致的眩暈 由中樞性前庭疾病導致的眩暈被稱為中樞性眩暈、神經源性眩暈。此類眩暈的特點是：逐漸起病或急性起病，病情持續發作的時間可長達數天至數年，患者無聽覺改變，無自主神經癥狀，眼震呈垂直性或持續水平性、旋轉性。對此病患者進行磁共振檢查可見其腦干、小腦存在異常。引起此類眩暈的常見病有急性腦血管病、橋小腦角腦膜瘤、顱內感染性疾病或顱內占位、變性疾病等。

1.2 由其他疾病導致的眩暈

1.2.1 由眼源性疾病導致的眩暈 急性眼外肌麻痹、屈光不正、青光眼等眼部疾病可導致眼部結構異常及視覺傳導通路病變，引起先天性或后天性眼震，從而可導致患者出現視物成雙、模糊、眩暈不適等癥狀。

1.2.2 由本體感覺系統病變導致的眩暈 多發性神經炎、慢性乙醇中毒、遺傳性共濟失調等可導致感覺系統、平衡系統異常，引起行走不穩、頭重腳輕、醉酒感、頭昏沉不適等癥狀。

1.2.3 由全身性疾病導致的眩暈 由全身性疾病導致的眩暈被稱為非典型性眩暈。引起非典型性眩暈的全身性疾病有體位性低血壓、體位性心動過速、糖尿病、高血壓、血脂異常等。非典型性眩暈患者的臨床表現主要為頭昏眼花、站立不穩，對其進行查體可見全身性疾病相應的陽性體征。

2 眩暈的流行病學特點

國內外對眩暈流行病學中的性別特征進行調查研究發現，眩暈的發病率與患者的年齡、性別密切相關。有研究對北京同仁醫院耳鼻咽喉頭頸外科門診患者的資料進行回顧性分析，發現兒童眩暈患者中男性患者的人數多于女性患者[3]。這可能與兒童期男性發育較女性慢，且男性神經系統發育穩定性較差有關[4]。臺灣地區關于眩暈的流行病學調查表明，在成年人中，女性患眩暈的危險性接近男性的兩倍。有報道稱，在年齡≥10歲的人群中，年齡為10～69歲人群眩暈的發病率可隨著年齡的增長而升高，年齡≥70歲人群眩暈的發病率可隨著年齡的增長而稍有下降。徐霞等[5]研究發現，眩暈在全部人群中可隨著人們年齡的增長而呈上升趨勢。癥狀典型的眩暈患者其病情易得到早期診斷和治療，而高齡患者或合并有其他疾病的患者臨床癥狀不典型，故其病情難以得到早期診斷和治療[6]。孫利兵等[7]研究發現，在由外周性前庭疾病導致的眩暈中，良性陣發性位置性眩暈的占比最高，為26.9%，由梅尼埃病導致的眩暈占15.4%，其他外周前庭性眩暈占37.2%，原因不明的外周前庭性眩暈占20.5%。

3 眩暈的西醫治療

在眩暈的治療方面，西醫多是針對眩暈患者的病因進行對癥治療（包括一般治療、藥物治療等）。其中，一般治療包括休息、避光、避免巨大聲音刺激、避免飲用咖啡、避免食用富含組氨酸、酪氨酸的食物、避免劇烈活動頭部、控制水鈉的攝入量等。在藥物治療方面，西醫對急性期眩暈患者多給予抗組胺類藥物以緩解其眩暈癥狀，并采用質子泵抑制劑緩解其胃腸道不適；對緩解期眩暈患者主要是進行擴張血管、改善微循環等治療。眩暈涉及的疾病較多，對于由不同疾病導致的眩暈應采用不同的治療方案。

3.1 良性陣發性位置性眩暈

良性陣發性位置性眩暈又叫耳石癥，是臨床上常見的一種外周性前庭疾病。該病主要由位置變動而誘發眩暈，且眩暈持續的時間由半規管中異物（包括脫落的耳石顆粒、內耳淋巴液中的碳酸鹽結晶、感染性異物等）的位置決定。異物位于半規管內的耳石癥被稱為管石癥，異物粘附于壺腹的耳石癥被稱為嵴帽耳石癥。管石癥患者眩暈持續的時間一般不超過1 min，但其病情在首次發作時可持續3～5 min，其眼震方向為向地性。嵴帽耳石癥患者眩暈持續的時間多為數分鐘，眼震方向為背地性。西醫多采用復位療法治療耳石癥。既往臨床上常采用手法復位治療此病，經典的復位方法包括Barbecue復位法和Epley復位法。但對此病患者進行手法復位治療的效果可受到其年齡的影響，且對醫師操作手法的要求較高，部分患者存在復位成功率低的情況。近幾年隨著復位設備（如SRM-Ⅳ診療系統）的研發及使用，實現了耳石癥的精準治療。值得注意的是，對耳石癥患者進行復位治療后的數天或數周內，其會出現行走不穩、漂浮感、頭重腳輕等不適感。對此病患者進行復位治療后讓其口服甲磺酸倍他司汀可有效地改善其上述不適感，促進其康復。朱常勤[8]采用Epley手法、Barbecue翻滾法對220例耳石癥患者進行治療，結果顯示，其治療的有效率高達96.8%，且其未出現明顯的不良反應。

3.2 由梅尼埃病導致的眩暈

梅尼埃病的病理基礎是膜迷路積水。此病患者的臨床表現是出現2次以上的眩暈發作，眩暈持續的時間為20 min～24 h，并伴有波動性聽力改變、耳鳴、耳悶脹感。對于眩暈首次發作、高度懷疑是梅尼埃病的患者，或眩暈反復發作，其持續時間、耳鳴、耳悶脹感等與梅尼埃病相似但無聽力下降的患者，對其進行磁共振水成像檢查可清晰、直觀地顯示其有無膜迷路積水，進而可診斷其病情。另外，進行冷熱試驗、純音聽閾測定等也有助于診斷患者是否患有梅尼埃病。在治療方面，西醫多采用異丙嗪、苯海拉明等藥物對梅尼埃病急性發作期患者進行治療，以減輕其臨床癥狀。對于病情處于間歇期的患者，應囑其保持低鹽飲食及良好的心態，注意休息，避免勞累。對于眩暈發作頻繁的患者，可間斷使用利尿劑（如螺內酯）對其進行治療，以減輕其內耳淋巴水腫。研究表明，抗組胺藥物倍他司汀能增加耳蝸的血流量、改善內耳循環障礙，改善梅尼埃病患者的病情。對梅尼埃病患者進行常規藥物治療及飲食控制若無效，可對其實施鼓室置管，向鼓室內灌注甲潑尼龍，以控制其眩暈、耳鳴的癥狀，改善其聽力。對于病情反復發作且聽力達到重度聾的患者，半規管填塞術可作為治療其病情的首選方案。

3.3 由前庭神經元炎導致的眩暈

前庭神經元炎是指一側前庭神經急性損傷后出現的、以急性持續性眩暈、惡心、嘔吐、不穩感及易向患側傾斜為主要表現的一種急性前庭綜合征。此病患者通常無耳蝸及其他神經系統癥狀。前庭神經元炎最易損害前庭上神經，其中有55%～100%的前庭神經元炎患者存在前庭上神經損害，有15%～30%的患者同時累及前庭上、下神經，僅累及前庭下神經的患者最少，占3.7%～15%[9]。在治療方面，西醫多采用糖皮質激素、抗病毒藥物等治療前庭神經元炎，并輔助進行前庭康復治療，以加速患者前庭功能的恢復。

3.4 由前庭性偏頭痛導致的眩暈

前庭性偏頭痛是一種發病機制尚未完全明確、涉及多種理論、具有家族遺傳傾向且女性發病率高于男性的疾病。此病患者的臨床表現主要是眩暈反復發作，且在眩暈發作前或發作后常伴有頭痛癥狀。目前，西醫對前庭性偏頭痛急性期患者主要是進行對癥治療（可參照偏頭痛的治療方案），治療目的在于終止頭痛發作、緩解伴隨癥狀、減輕精神癥狀[10]。對于處于間歇期的前庭性偏頭痛患者，應囑其加強對自身疾病的管理，注意增強體質，預防頭痛復發。例如，鼓勵患者記錄偏頭痛日記，觀察各種誘發因素與偏頭痛發作之間的關系，并合理調整生活方式。

3.5 由突聾導致的眩暈

突聾是一種原因不明的、以單耳或雙耳迅速出現聽力喪失為主要表現的疾病。部分突聾患者存在眩暈的癥狀，表現為視物旋轉、行走不穩、惡心嘔吐等。突聾患者除了存在耳蝸聽力功能受損外，還存在前庭及周圍神經系統障礙。突聾具有起病急的特點，因此易引起患者恐慌并使其快速就醫[11]。在治療方面，由于突聾患者可能存在膜迷路積水，故需要限制其鹽分的攝入量，且其輸液量不宜過大，最好不為其靜脈輸注生理鹽水。對于平均聽力損失＜30 dB的突聾患者，可讓其口服糖皮質激素、甲磺酸培他司汀等藥物，也可考慮向其鼓室內或耳后注射糖皮質激素。對于聽力損失≥30 dB的患者，可采用銀杏葉提取物+糖皮質激素的方案對其進行治療。若上述治療方案無效，或治療后患者耳悶加重，可為其應用降低纖維蛋白原（如巴曲酶）的藥物及其他改善靜脈回流的藥物。此外，高壓氧療法、局部給藥療法、器械康復療法等也是西醫治療突聾的常用手段。

3.6 由中樞性前庭疾病導致的眩暈

腦卒中患者除了存在眩暈或頭暈的癥狀外，還存在局部神經功能缺失的表現，如飲水嗆咳、構音障礙、視覺改變、肢體活動障礙等。孤立性眩暈多是腦卒中患者的前驅癥狀[12]。在治療方面，若缺血性腦卒中伴眩暈患者具有進行溶栓治療的指征，需及早對其進行靜脈溶栓（使用的藥物如阿替普酶、尿激酶）治療或血管內介入治療。對于不具有進行溶栓治療指征的患者，應根據急性卒中Orgl10172治療試驗（Trial of ORG 10172 in Acute Stroke Treatment，TOAST）分型對其實施抗血小板聚集、抗凝、調脂、控制危險因素及穩定斑塊（使用他汀類藥物）等治療。對于出血性腦卒中伴眩暈患者，應對其進行脫水、降顱內壓、控制血壓等治療，必要時可對其實施去骨瓣減壓術等外科手術。對于由中樞神經系統感染引發的眩暈，可根據此病的臨床特點進行經驗性抗病毒、抗菌、脫水、降顱內壓等對癥支持治療。對于由第四腦室或小腦占位性病變引發的眩暈，應根據占位部位評估是否需要對患者進行手術治療。

3.7 由全身性疾病導致的眩暈

高血壓、糖尿病、血脂異常等代謝性疾病可引起中樞性損害，進而導致眩暈癥狀的出現[13]。高血壓是引發眩暈的主要因素之一，在治療上主要是對患者進行降血壓治療。糖尿病所致眩暈患者多伴有感覺性共濟失調，需對其實施降血糖、營養神經等治療。在日常生活中，血脂異常易被人們所忽視，但其是引起心腦血管疾病的主要因素。對于由血脂異常引起的眩暈，西醫多采用他汀類藥物進行治療，常用的他汀類藥物有洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀、阿托伐他汀鈣等。

4 眩暈的中醫辨證論治

中醫在治療眩暈方面歷史悠久，且常獲良效。《黃帝內經·素問》中就有“諸風掉眩，皆屬于肝”的論述。東漢著名醫家張仲景提出“痰飲論”，指出“心下有痰飲，胸脅支滿，目眩”。金元四大家對眩暈各有其論。劉完素提出了“因火致眩”的觀點，朱震亨認為“眩暈屬痰者居多，蓋無痰不能作眩也”，張景岳認為“無虛不作眩”、“虛者居其八九”。總結我國古代醫家對眩暈的認識，可發現眩暈的發生與風、火、痰、瘀、虛關系密切，其發病之本是“正虛”，即臟氣內虛、功能失調，這其中又以肝腎陰虛為主；其發病之標為風、火、痰、瘀互結，此四種邪氣或單獨致病，或由兩種及兩種以上邪氣共同致病。“虛”是眩暈發生的根本，也是形成風、火、痰、瘀的基礎[14]。風、火、痰、瘀的出現可加重臟氣的虧損狀態，引起頭暈、頭昏、頭沉、耳鳴、煩躁易怒、惡心嘔吐、胸悶脘痞諸證[15]。我國近代名老中醫關于眩暈的認識與古代醫家相似。他們在傳統辨證論治的基礎上，結合自身的臨床經驗，總結形成了一整套獨特的關于眩暈的理論認識[16]。詹文濤教授認為，本虛標實是眩暈的基本特征，眩暈無論由外感或內傷所致，大多經過反復發作、因實致虛或因虛致實的復雜過程，本虛標實為其共同特點[17]。馬智教授認為，眩暈雖病見多端，但其病機之最要莫過3點，即實則濁陰上逆，虛則清陽下陷，虛實夾雜則肝腎陰虧、風陽上擾[18]。在眩暈的治療上，中醫多以經方結合辨證的思路進行治療。例如，用六味地黃湯加減治療痰濕型眩暈。此治法基于“腎藏精、脾主運化”的理論基礎。即腎藏精，精生髓，腎虛精虧則眩暈耳鳴；脾為陰土，主運化，脾虛不運，水濕內停，聚生痰飲，痰濕中阻，清陽不能上升，濁陰不能下降，蒙蔽清竅，故發眩暈。王寶亮提出了以熄風化痰、健脾化痰、祛瘀化痰、理氣化痰為主治療眩暈的方法[19]。針對肝陽上亢型眩暈，在治療上應以平肝、疏肝為主。針對老年性眩暈，在治療上應以活血祛瘀為主。亢海榮采用天麻鉤藤飲合桃紅四物湯治療老年性眩暈，取得了良好的效果[20]。由臟腑功能虛弱、氣血精氣不足引起的眩暈多見于中老年人，故尤其要重視為此類患者補益肝腎、養血益氣，以達到“驅邪不傷正”的目的。

5 小結

眩暈是臨床上的常見病、多發病，涉及的學科較多。近年來，我國各醫院逐漸成立了眩暈中心或眩暈門診，以期對此病患者進行專科化的診治。在眩暈的臨床治療方面，應以西醫為體，辨其病因，做到不漏診、不誤診；以中醫為用，預防眩暈的反復發作。對眩暈患者進行中西醫結合治療可提高其療效，改善其預后。