章浩軍論治早醒型失眠經驗※

●陳偉彬 盧雪琴 章浩軍

失眠癥是以無法獲得正常睡眠質量為特征，以入睡困難，或睡眠維持障礙，或早醒，或次日社會行為功能障礙為主要表現的一組臨床綜合征[1]。其中，以早醒為主要表現的失眠稱為早醒型失眠。早醒型失眠在人群中的發病率達到了21%[2]，但目前對于早醒型失眠的定義尚未明確，同時缺乏針對性治療的方法。早醒型失眠當屬于中醫學“不寐”范疇。

章浩軍教授是第六批全國老中醫藥專家學術經驗繼承指導老師、福建省名中醫，臨證40 余年，學驗俱豐。章教授通過分析寤寐發生的機理，認為早醒型失眠多責之于陰不抱陽，可從太陽經論治，用滋陰和陽的方法治療，屢獲良效。筆者有幸跟隨章教授學習，現將章教授治療早醒型失眠的經驗總結如下。

1 病機分析

1.1 寤寐之生理寤即醒，寐即眠，寤寐皆由衛氣所主。《素問·口問》曰：“衛氣晝日行于陽，夜半則行于陰，陰者主夜，夜者臥……陽氣盡，陰氣盛，則目瞑；陰氣盡而陽氣盛，則寤矣。”薛雪釋：“凡人之寤寐，由于衛氣。”人受氣于天地，作息規律與天地晝夜運行規律相合，日出而作，日落而息。陽氣者即衛氣也，衛氣晝日行于體表，入夜潛入體內。《靈樞·寒熱病》言明陰陽相交于目銳眥，故陽出于陰，則目開而寤；陽入于陰，則目闔而寐。《靈樞·衛氣行》曰：“平旦陰盡，陽氣出于目，目張則氣上行于頭，夜行于陰，則復合于目，故為一周。”《靈樞·營衛生會》言：“衛氣行于陰二十五度，行于陽二十五度，分為晝夜，故氣至陽而起，至陰而止。”衛氣一日循行人體一周，將一日分五十度，以平旦日出、黃昏日入為分界，平旦至日落衛氣行于陽，日落至次日平旦行于陰，各二十五度，衛氣正常運行，則人體得其時而臥，至其時則起。衛氣在平旦由體內出體表，由于平旦一般指卯時5點～7點，故正常睡眠在日出后才醒來。

睡眠亦是人體陰陽轉化的過程。《素問·陰陽陰象大論》曰：“陰中有陽，陽中有陰。平旦至日中，天之陽，陽中之陽也；日中至黃昏，天之陽，陽中之陰也；合夜至雞鳴，天之陰，陰中之陰也；雞鳴至平旦，天之陰，陰中之陽也。”《醫經原旨·陰陽》言：“午前為陽中之陽，午后則陽中之陰也。子前為陰中之陰，子后為陰中之陽也，故以一日分為四時，則子、午當二至之中，卯、酉當二分之合，日出為春，日中為夏，日入為秋，夜半為冬也。”雞鳴至平旦應四季之冬季，“冬，養藏之道也”，這是一個陽氣封藏的狀態，夜半為陰氣最盛之時，陽氣在夜半之時開始化生，純陰之中一陽始生，為陰中有陽，在這一階段醞釀、生發、充實。平旦日出正應四季之春，萬物在此時破出地表開始生長，得到充養的陽氣此時正應平旦太陽始升，出體表而目開。

1.2 早醒型失眠之病機近年來有學者從早醒的時間不同對早醒型失眠進行論治。王國華認為凌晨2～4 點醒來的早醒型失眠患者可從心肺論治[3]；盧博等[4]認為早醒型失眠患者醒來的時間若屬厥陰病欲解時，可從厥陰病論治。章浩軍教授發現，臨床上有部分病人訴早醒，多于凌晨3～5點醒來，醒后不能再次進入睡眠狀態，且總睡眠時長不超過6 小時，可考慮從陰陽失調、營衛失和論治。

《素問·生氣通天論》言：“陰者，藏精而起亟也。”陰在內，主夜，有潛納陽氣，使陽氣醞釀生發而不外泄的作用。《素問懸解》曰：“陰陽不偏，彼此環抱，則表里和平，百病不起。”陰陽平衡則各司其職，百病不起；營陰不足，潛納失司，陰不抱陽則陽氣外泄。《靈樞·營衛生會》曰：“平旦陰盡而陽受氣。”平旦日出，人體內陽氣隨著出體表方才目開而寤，若陰虛而潛納失司，不能固攝陽氣，陽氣先于日出地表而出體表便為早醒。因此章教授認為，早醒型失眠病性屬陰虛，病位在營衛，病機為營陰不足，陰不抱陽，衛陽偏亢，不能正常司寤寐。一方面營陰不足則表現出衛陽偏盛，營弱衛強，營衛不和，無法潛納衛氣，衛氣功能偏亢，易于外泄，故表現出睡眠時間的整體減少。另一方面衛氣入夜行于陰二十五度，至平旦方出體表，營陰不足，不足以容納衛氣在陰循行二十五度，故衛氣在平旦之前出于陽，表現為在3～5 點醒來。《靈樞·大惑論》亦指出衛氣不入陰則留于陽蹻，陰氣虧虛，陰陽失調而安眠不能。早醒時衛氣提前由陰出陽而滯留于陽蹻，不能再入陰，故無法再入睡，究其根本仍為營陰不足所致。

2 從太陽經論治

章教授根據早醒型失眠的病機，提出該病可從太陽經論治。早醒型失眠的病位在營衛，而營衛二氣由太陽所主。《醫宗金鑒》言：“太陽主表，為一身之外藩，總六經而統營衛。”王付[5]亦認為太陽病之機理即是營衛失調。營衛發病不僅可出現太陽傷寒、太陽中風等外感病，亦可致早醒型失眠、自汗等內傷雜病。故早醒型失眠可從太陽經論治，基本治法為滋陰和陽，一方面要滋養營陰，另一方面亦要溫養衛氣，恢復衛氣功能。方用桂枝加龍骨牡蠣湯。

桂枝加龍骨牡蠣湯首見于《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》，用于治療失精家諸癥。失精日久則陰虧，無力潛納陽氣，陽氣失于固攝則外泄，即陰不抱陽，陰陽失調而發諸癥，與早醒型失眠的病機一致。正所謂“異病同治”，章教授臨床上常將桂枝加龍骨牡蠣湯用于治療早醒型失眠，意在取其滋養營陰，斂陰潛陽，調和營衛之功。方中生白芍性寒味酸，能入血分，斂營陰，合甘草有酸甘化陰之功；桂枝性溫味辛甘，能通利陽氣，通行營衛壅遏之氣，和陽實衛，上三藥斂陰和陽，調和營衛，加之生姜、大棗相配，可引藥達營衛，增強調和營衛之力；生龍骨、生牡蠣質重性沉降，益陰潛陽，既可收斂浮越之衛氣，亦無礙于陽氣升發。藥理學研究表明，桂枝湯具備鎮靜鎮痛之效，與潛陽固澀的生龍骨、生牡蠣合用可加強鎮靜作用，從而在一定程度上能夠有效改善睡眠[6]。

兼有痰熱擾神者，加黃連溫膽湯；兼有熱在胸膈、虛熱內擾者，加梔子豉湯；兼有心腎不交、心火上亢者，加黃連阿膠湯；兼有胃不和者，加半夏瀉心湯；兼有心陰不足者，加百合地黃湯；兼有肝血不足者，常與酸棗仁湯合并使用。

3 驗案舉隅

張某，男，24 歲，2019 年10 月10 日初診。主訴：持續早醒半年。患者于半年前因沉迷網絡游戲開始出現持續性早醒，每天于凌晨5 點前醒來，醒后不能再入睡，此后每遇精神壓力增大或情緒刺激時癥狀加重，最嚴重時可于凌晨3點左右醒來。多次于外院就診，予柴胡加龍骨牡蠣湯、百合地黃湯、酸棗仁湯等治療后仍未改善，遂來就診。辰下癥見：早醒，每天于凌晨5點前醒來，醒后不能再次進入睡眠狀態，二便可，舌淡紅，苔薄白，脈弦細。西醫診斷：失眠癥。中醫診斷：不寐，辨為太陽經證。處方予桂枝加龍骨牡蠣湯，藥用：桂枝10 g，白芍10 g，炙甘草10 g，生姜10 g，大棗10 g，生龍骨15 g，生牡蠣15 g。7劑，每日1劑，水煎內服。

2019年10月18日二診：早醒癥狀較前好轉，醒后可緩緩再次入睡，偶可睡至6 點方醒，無其它明顯不適。效不更方，繼服7劑以鞏固療效。

按患者因長期沉迷網絡游戲，勞神傷陰，精神失養，營陰暗耗，陰不抱陽，故發為不寐。前醫予疏肝、安神、滋陰、養血等法皆未能奏效，蓋未和陽，衛氣不能司其寤寐之職故也。《景岳全書》言：“故欲求寐者，當養陰中之陽及去靜中之動，則得之矣。”故在此案中運用桂枝加龍骨牡蠣湯以滋陰和陽、斂陰潛陽，調節陰陽平衡，使營衛得和，衛氣能正常司寤寐之職，則早醒得愈。

4 小結

針對早醒型失眠，目前臨床上尚未研發出特效藥物[7]，人們往往是通過睡前服用佐匹克隆等長效助眠藥物來維持睡眠[8]，但長期服用安眠藥給身體帶來的不良反應卻不容忽視[9]。章教授熟讀經典，精耕臨床，提出早醒型失眠的基本病機為營陰不足，陰不抱陽，主張從太陽經論治，運用桂枝加龍骨牡蠣湯論治，即從根本上調和陰陽，陰陽平衡則夜寐轉佳，病癥得除。中醫藥辨治早醒型失眠不僅臨床療效良好，且副作用甚微，值得深入探索與挖掘。