對1例肝上皮樣血管內皮瘤患者使用肝動脈造影栓塞術聯合微波消融術進行治療的報告

曾學富

（成都市青白江區人民醫院，四川 成都 610300）

上皮樣血管內皮瘤（EHE）是一種罕見的血管源性腫瘤。該病主要發生于30 ～40 歲的人群中。在該病患者中，女性多于男性，男女患者的比例為1 ：1.5 ～3。EHE 屬于低度惡性腫瘤，其形態學特征介于血管瘤和血管內皮肉瘤之間。該病多發生于軟組織，也可發生于骨骼、肺、腦、小腸等器官。世界衛生組織將該病歸為具有轉移潛能的局部侵襲性腫瘤[1]。本文主要報告對1 例肝上皮樣血管內皮瘤患者使用肝動脈造影栓塞術聯合微波消融術進行治療的效果。

1 患者資料

患者為中年女性，因“在體檢時發現肝臟占位性病變”在四川大學華西醫院肝臟外科接受治療。入院后，其進行上腹部增強CT 檢查的結果顯示肝內多發結節及團塊影，性質待定。對該患者進行相關檢查的結果顯示不存在手術禁忌證。2019年4 月22 日，該患者在全麻狀態下接受手術治療。因患者的殘肝體積不足，故為其進行右三肝臟切除術及左肝占位活檢術。術后，對其進行病理檢查的結果顯示其病情為肝EHE?；颊哌M行復查的結果顯示其殘肝的后側部分及肝左葉外側段發生病變。2019 年10 月22 日，患者接受肝動脈造影栓塞術。術后，患者進行腹部CT 檢查的結果顯示病灶處未好轉。2020 年3 月20 日，臨床醫生在CT 的引導下對其進行微波消融術。術后，患者進行腹部CT 檢查的結果顯示病灶消失，其病情得到控制。由此可見，單獨使用肝動脈造影栓塞術治療肝EHE 的效果并不明顯，臨床上可將該術式與微波消融術聯合用于治療肝EHE，以有效控制患者的病情、延長其生存時間。

2 討論

2.1 肝EHE 的概況

肝EHE 的生物學形態介于普通型血管內皮細胞瘤（交界性腫瘤）與普通型血管肉瘤（惡性腫瘤）之間。世界衛生組織于2013 年發表的軟組織和骨腫瘤分類中將肝EHE 歸為惡性腫瘤。肝EHE 既可從原發器官轉移到其他組織器官，也可同時擁有多個原發灶。因此，臨床上在鑒別該病的起源（多中心起源或癌細胞轉移）時較為困難[2]。在上述病例中，該患者在接受外科手術治療前進行的腹部增強CT 檢查結果顯示肝內多發性結節及團塊影，且術中發現腫塊位于右肝及左外葉，因此其病情的起源為多中心起源。目前，臨床上對肝EHE 的具體發病原因尚未完全闡明。有學者認為，肝EHE 的發病主要與患者經?？诜茉兴帯Ⅲw內孕激素的水平失調、發生肝臟外傷、長期飲酒、受到氯乙烯污染、罹患病毒性肝炎、肝硬化及進行肝移植后長期服用免疫抑制劑等因素有關[3]。存在上述因素可調節患者血管內皮細胞黏附分子的表達，從而加快肝臟血管內皮細胞的增殖，最終可導致其肝臟發生病變[2]。肝EHE患者的臨床表現主要為右上腹疼痛、肝腫大、黃疸、發熱、體質下降、疲勞及厭食等，少數患者可無癥狀[4]。肝EHE 患者可出現血清堿性磷酸酶、天冬氨酸轉氨酶及總膽紅素水平升高的現象。部分肝EHE 患者進行腫瘤標記物檢測可發生其甲胎蛋白（AFP）、癌胚抗原（CEA）及糖類抗原19-9（CA19-9）的指標無異常[5]。部分肝EHE 患者進行影像學檢查的結果顯示其肝、脾腫大，腹腔積液增加。部分肝EHE 患者可發生門靜脈高壓癥及布加綜合征（Budd-Chiari syndrome）。相關的調查研究顯示，多數肝EHE 患者的臨床特征及實驗室檢查結果無特異性，因此臨床上60%～80%的肝EHE 患者在初次就診時其病情易被誤診[6]。本研究中肝EHE 患者無任何臨床癥狀和體征，其進行體檢的結果顯示存在肝臟占位性病變，術后進行病理檢測的結果顯示其病情為肝EHE。

2.2 肝EHE 的診斷

術前，臨床上主要通過影像學檢查〔包括二維彩超檢查、超聲造影（CUES）檢查、CT 檢查及MRI 檢查等〕診斷肝EHE。對肝EHE 患者進行二維超聲檢查時，其病灶處的回聲無特異性表現，高回聲、低回聲及等回聲均有可能出現[7]。在進行CUES 檢查時，肝EHE 患者的大部分病灶會在動脈期呈明顯環狀強化，部分患者的病灶在動脈期表現為不均勻強化，在門脈期及延遲期表現為回聲稍減低[7]。該病患者進行CT 和MRI 檢查時均可見“暈征”或“靶征”[8]?！鞍姓鳌笔侵覆≡畹闹行某实兔芏?，邊緣包繞以高密度帶，形似“靶子”，其因此得名。部分患者在進行檢查時，其缺乏血供的低密度病灶外圈被高密度帶環繞，且在高密帶的外圈另見一低密度帶，這一現象被稱為暈征[5]?；颊哌M行CT 和MRI檢查的結果與腫瘤細胞的分布特點、纖維硬化區的面積及原始血管的成熟度密切相關[8]。肝EHE 的另一重要征象為“棒棒糖征”。棒棒糖征多見于橫斷面增強CT 或MRI 影像中。在上述檢查中可見多個較大的不強化或結節狀邊緣強化的腫塊，肝靜脈或門靜脈行向這些病灶時逐漸變細并終止于這些病灶邊緣，這一現象被稱為棒棒糖征[8]。臨床上主要通過對肝EHE 患者進行病理檢查來診斷其病情。進行免疫組化檢測是診斷肝EHE 最準確的方法。進行免疫組化檢測時，肝EHE 患者的血管內皮細胞標記物CD31、CD34、第Ⅷ因子相關抗原（F Ⅷ-Rag）及波形蛋白（Vimentin）等指標均可呈陽性。肝EHE 的超微結構具有特征性的Weibel-Plade 小體[6]。血管內皮細胞標記物CD34 可在90% 以上的血管腫瘤中表達，其對肝EHE 具有敏感性但未出現特異性表達。與之相反，血管內皮細胞標記物CD31 是一種更具特異性的血管腫瘤標記。肝EHE 患者進行免疫組化檢測時，Vimentin 的檢測結果常呈強陽性[9]。F Ⅷ-Rag 在鑒別原發性肝上皮樣腫瘤和肝轉移性腫瘤中可起到重要的作用。在進行血管內皮細胞標記物CD34 和CD31、F Ⅷ-Rag 及Vimentin 的檢測時，若其中1 項檢測結果呈陽性，患者的病情即可被診斷為肝EHE[10]。

2.3 肝EHE 的治療

肝EHE 是一種罕見的惡性腫瘤。臨床上尚未制定出治療該病的標準方案。目前，臨床上常對肝EHE 患者進行手術治療。相關的調查數據顯示，患者進行肝臟根治性切除術后，其5 年的存活率可達55%[11-12]。對腫瘤單發或局限于肝臟一段（或一葉）的肝EHE 患者，應首選外科手術療法，切除其病灶。對不能接受外科手術的肝EHE 患者，可選擇對其進行肝移植治療。Grotz 等[13]在研究中將30 例肝EHE 患者分為兩組，對其中一組患者進行肝臟切除術，對另一組患者進行肝移植術。術后第1 年、第3 年及第5 年，進行肝臟切除術患者的生存率分別為100%、86%及86%，接受肝移植術患者的生存率分別為91%、73%及73%。與接受肝移植術的患者相比，進行肝臟切除術患者的生存率更高，但差異無統計學意義（P ＞0.05）。對于病情確診為肝EHE 但不愿接受手術治療或肝移植的患者，臨床上可對其使用射頻消融（RFA）、肝動脈造影栓塞術、干擾素-a 或全身化療等方法進行治療。Treska 等[14]在研究中對1 例存在肝臟、肺及骨轉移的肝EHE 患者使用貝伐珠單抗聯合卡培他濱進行治療，對另1 例僅存在肝臟病灶的肝EHE 患者使用肝臟切除術聯合射頻消融術進行治療。治療后，2 例患者均取得了較好的治療效果。對兩組患者進行隨訪的結果顯示其病情穩定。寧周雨等[15]在研究中對復旦大學附屬腫瘤醫院中西醫結合科收治的5 例肝EHE 患者中的3 例患者進行肝動脈化療栓塞術。術后，有2 例患者的CT 復查結果顯示病灶未見縮小。對這2 例患者使用高強度聚焦超聲和（或）射頻消融術進行治療后，其病情得到控制。在本次研究中，患者在拒絕接受二次手術治療及肝移植術后，同意接受肝動脈造影栓塞術。術后，患者的治療效果并不理想。在此基礎上，對該患者進行微波消融術。術后，患者的病灶消失。

3 小結

目前，臨床上尚未闡明肝EHE 的發病原因，也未明確治療該病的標準方案。有學者認為，肝臟切除術及肝移植術可作為治療肝EHE 的首選方案。對于肝臟內存在多發病灶且無法進行肝移植的患者，臨床上可使用肝動脈造影栓塞術聯合微波消融術對其進行治療。此外，根據患者的病情，臨床上還可聯合全身化療、抗血管生成治療等方法對其進行綜合治療，以便提高其臨床療效及生存期。