老年綜合評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用的研究進(jìn)展

牛 茜，郭書(shū)琴

（1. 華中科技大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院腫瘤科，湖北 武漢 430030；2. 保定市第二中心醫(yī)院老年病科，河北 涿州 072750）

有研究結(jié)果顯示，預(yù)計(jì)在2022 年，我國(guó)社會(huì)將進(jìn)入到深度的老齡化階段[1]。心血管疾病、癌癥、慢性呼吸道疾病、肌肉骨骼疾病、糖尿病、認(rèn)知功能障礙、抑郁癥等疾病都是老年人的常見(jiàn)病[2]。老年綜合評(píng)估（Comprehensive Geriatric Assessment，CGA）標(biāo)準(zhǔn)是老年醫(yī)學(xué)的核心標(biāo)準(zhǔn)，目前已經(jīng)被廣泛地應(yīng)用于對(duì)老年患者進(jìn)行疾病管理中。本文主要是對(duì)CGA 標(biāo)準(zhǔn)的臨床應(yīng)用進(jìn)行綜述。

1 CGA 的概述

20 世紀(jì)40 年代，英國(guó)老年醫(yī)學(xué)會(huì)的Marjory Warren首次提出了CGA的概念[3]。1987 年，美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究所（NIH）組織了相關(guān)學(xué)科的專家共同制定了CGA 標(biāo)準(zhǔn)。2017年，第二屆中國(guó)老年醫(yī)學(xué)大會(huì)暨中華醫(yī)學(xué)會(huì)第14 次全國(guó)老年醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)會(huì)議在浙江省杭州市舉行。此次會(huì)議發(fā)布了《中國(guó)老年綜合評(píng)估技術(shù)應(yīng)用專家共識(shí)》[4]，明確了CGA 的定義。CGA 標(biāo)準(zhǔn)通過(guò)采用多學(xué)科知識(shí)評(píng)估老年人的軀體情況、功能狀態(tài)、心理健康、社會(huì)環(huán)境狀況，并據(jù)此制訂以維持及改善老年人身體健康和功能狀態(tài)為目的的治療計(jì)劃，最大程度地提高老年人的生活質(zhì)量。目前，CGA 已經(jīng)成為臨床上對(duì)老年人進(jìn)行健康管理的重要標(biāo)準(zhǔn)[5]。

2 CGA 在不同老年患者健康管理中的應(yīng)用

2.1 住院患者

研究發(fā)現(xiàn)，住院的老年患者更容易出現(xiàn)并發(fā)癥和不良預(yù)后。大量的文獻(xiàn)均報(bào)道了如何使用CGA 標(biāo)準(zhǔn)對(duì)住院的老年患者進(jìn)行病情評(píng)估[6]。已有醫(yī)院開(kāi)展了專門(mén)的以病房為基礎(chǔ)的病情管理服務(wù)。在對(duì)住院的老年患者進(jìn)行病情管理期間，由多學(xué)科小組成員對(duì)住院老年患者的病情進(jìn)行評(píng)估，并與護(hù)理人員合作為老年患者制訂專門(mén)的健康管理計(jì)劃，其中包括康復(fù)訓(xùn)練方案、出院計(jì)劃、出院后的協(xié)調(diào)及跟進(jìn)，可有效地改善老年患者的生活質(zhì)量，縮短其住院的時(shí)間，降低其再住院率，同時(shí)還能預(yù)測(cè)其發(fā)生不良預(yù)后的風(fēng)險(xiǎn)。

2.2 急診患者

將CGA 標(biāo)準(zhǔn)用于治療急性疾病一直是臨床上研究的新領(lǐng)域。醫(yī)院建立急診團(tuán)隊(duì)（其中包括接受專門(mén)培訓(xùn)的護(hù)理人員和多學(xué)科醫(yī)學(xué)小組成員）。此團(tuán)隊(duì)的工作人員對(duì)急診科收治的老年患者進(jìn)行病情評(píng)估，可以減少其重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）的住院率，減緩其功能狀態(tài)下降的速度[7]。法國(guó)的一項(xiàng)多中心前瞻性研究結(jié)果顯示，采用CGA 標(biāo)準(zhǔn)對(duì)在急診科住院的老年患者進(jìn)行病情評(píng)估，可及時(shí)發(fā)現(xiàn)其潛在的問(wèn)題，由此篩選出需要綜合管理的患者，據(jù)此采取及時(shí)有效的干預(yù)措施，可有效地改善其預(yù)后，提高其機(jī)體的功能狀態(tài)。

2.3 門(mén)診患者

老年綜合評(píng)估門(mén)診（geriatric evaluation and management clinic，GEM-clinic）是醫(yī)院對(duì)老年患者進(jìn)行病情管理的重要場(chǎng)所[8]。此門(mén)診主要是針對(duì)患有多種慢性疾病、服用多種藥物進(jìn)行治療、潛在或已經(jīng)有部分功能喪失的老年患者。Parkera 等[9]的研究結(jié)果表明，采用CGA 標(biāo)準(zhǔn)對(duì)門(mén)診收治的老年患者進(jìn)行病情評(píng)估，可以改善其功能狀態(tài)，降低其住院率及死亡率。

2.4 手術(shù)患者

近年來(lái)，臨床上將CGA 標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用于手術(shù)前（尤其是胃腸道手術(shù)、髖關(guān)節(jié)手術(shù)）制定治療方案中[10-11]，以改善老年患者的功能狀態(tài)及預(yù)防其手術(shù)后發(fā)生認(rèn)知功能障礙、跌倒、壓瘡。嚴(yán)靜[12]的研究結(jié)果表明，不良的CGA 評(píng)估結(jié)果與不良的住院事件、住院時(shí)間延長(zhǎng)均有關(guān)。在對(duì)老年患者進(jìn)行手術(shù)前，醫(yī)生應(yīng)考慮其預(yù)期的生存期和圍手術(shù)期的死亡率，首先評(píng)估患者是否具有獨(dú)立醫(yī)療的決定能力，評(píng)估患者進(jìn)行手術(shù)的預(yù)期獲益和風(fēng)險(xiǎn)，識(shí)別通過(guò)干預(yù)可以糾正的危險(xiǎn)因素，從而避免患者發(fā)生不良事件。對(duì)老年患者進(jìn)行手術(shù)前，除了需要評(píng)估其基礎(chǔ)疾病的嚴(yán)重程度及重要臟器的功能外，還需要對(duì)其進(jìn)行認(rèn)知功能評(píng)估、營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估、多重用藥效果評(píng)估。Partridge 等[13]的研究結(jié)果顯示，對(duì)于擇期進(jìn)行手術(shù)的老年患者，將CGA 標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用于手術(shù)前護(hù)理中，有利于患者手術(shù)的順利進(jìn)行及手術(shù)后身體的恢復(fù)。

2.5 社區(qū)人群

近年來(lái)，我國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量不斷提高。將CGA標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的日常工作中，一方面可以減少醫(yī)院的負(fù)擔(dān)，合理配置醫(yī)療資源，另一方面可以對(duì)有復(fù)雜需求的老年患者進(jìn)行全面的病情評(píng)估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)對(duì)其所患疾病有影響的相關(guān)因素，及早采取預(yù)防措施，進(jìn)而可提高其健康水平和生活質(zhì)量。

2.6 看護(hù)人群

對(duì)于養(yǎng)老院、康復(fù)中心等需要長(zhǎng)期看護(hù)老年人的機(jī)構(gòu)，經(jīng)常需要評(píng)估老年人的軀體功能、精神狀態(tài)、社會(huì)支持、經(jīng)濟(jì)來(lái)源、生存環(huán)境、生活質(zhì)量等情況，據(jù)此為其制定更加完善的服務(wù)措施[14]。研究表明，使用CGA 標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估接受長(zhǎng)期看護(hù)老年患者的健康狀況，可以為醫(yī)生制定臨床決策提供依據(jù)[15]，推遲老年人失能的時(shí)間。

3 CGA 在老年常見(jiàn)疾病中的應(yīng)用

3.1 惡性腫瘤

老年人罹患惡性腫瘤的幾率較高。自20 世紀(jì)90 年代開(kāi)始，腫瘤科醫(yī)生開(kāi)始將CGA 標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用于對(duì)老年惡性腫瘤患者進(jìn)行護(hù)理中。國(guó)際老年腫瘤學(xué)會(huì)的一項(xiàng)研究結(jié)果顯示，采用CGA 標(biāo)準(zhǔn)對(duì)老年惡性腫瘤患者進(jìn)行病情評(píng)估，可以預(yù)測(cè)其生存期、治療藥物的毒性，指導(dǎo)醫(yī)生為患者選擇合適的化療方案、評(píng)估患者對(duì)化療藥物的耐受性[16]。因此，建議將此評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用于對(duì)老年惡性腫瘤患者進(jìn)行護(hù)理中[17]。對(duì)于病情處于終末期的老年惡性腫瘤患者，采用CGA 標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估其營(yíng)養(yǎng)狀況、生理功能、心理健康及是否患有老年綜合征。通過(guò)評(píng)估結(jié)果了解患者的總體狀況，據(jù)此對(duì)其進(jìn)行有效的臨終關(guān)懷，可減輕其痛苦，提高其生存質(zhì)量。

3.2 慢性腎臟疾病

慢性腎臟疾病（Chronic kidney disease，CKD）是已知導(dǎo)致老年人機(jī)體功能低下、死亡的主要原因[18]。目前，臨床上關(guān)于CGA 標(biāo)準(zhǔn)在對(duì)老年腎臟疾病患者進(jìn)行疾病管理中應(yīng)用價(jià)值的研究較少。Hall 等[19]將CGA 標(biāo)準(zhǔn)納入到腎病門(mén)診疾病管理中，發(fā)現(xiàn)至少有25%的老年CKD 患者發(fā)生了功能受限的情況。此評(píng)估方法的臨床應(yīng)用使超過(guò)三分之一的老年CKD 患者的護(hù)理過(guò)程發(fā)生變化。在使用CGA 標(biāo)準(zhǔn)對(duì)老年CKD 患者進(jìn)行病情評(píng)估，可以為醫(yī)生提供具體的建議，主要包括是否需要改善患者機(jī)體的功能、減少多種藥物的用量，進(jìn)而可為患者制定與預(yù)期目標(biāo)更符合的護(hù)理方案。

3.3 心血管疾病

老年人是心血管疾病的高發(fā)人群。將CGA 標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用于對(duì)老年心血管疾病患者進(jìn)行病情評(píng)估，可以識(shí)別此類患者潛在的問(wèn)題[20]。醫(yī)生根據(jù)老年心血管疾病患者的綜合評(píng)估結(jié)果，為其制定個(gè)性化的診療計(jì)劃，可有效地降低各種不良事件的發(fā)生率，提高患者的康復(fù)效果及日常生活能力[21]。考慮到老年慢性心血管疾病患者常會(huì)出現(xiàn)較為復(fù)雜的并發(fā)癥，臨床上應(yīng)將CGA 標(biāo)準(zhǔn)在該領(lǐng)域擴(kuò)展應(yīng)用。

3.4 腦卒中

在我國(guó)，腦卒中的發(fā)病率正以每年8.7%的幅度升高[22]。使用CGA 標(biāo)準(zhǔn)對(duì)老年腦卒中患者進(jìn)行評(píng)估，可了解其功能狀態(tài)，指導(dǎo)醫(yī)生為患者制定治療方案及康復(fù)訓(xùn)練方案，進(jìn)而可滿足患者的醫(yī)療需求，提高其交流能力、活動(dòng)能力、自理能力。將CGA 標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用于對(duì)老年腦卒中患者進(jìn)行護(hù)理中，通過(guò)對(duì)此類患者存在的聽(tīng)力障礙、視力減退、營(yíng)養(yǎng)不良、認(rèn)知功能障礙、抑郁情緒、日常活動(dòng)能力下降進(jìn)行有效的干預(yù)，可提高其肢體功能，改善其負(fù)面情緒，提高其生活質(zhì)量[23]。

4 總結(jié)與展望

基于我國(guó)人口結(jié)構(gòu)的變化，老年人已經(jīng)成為醫(yī)療服務(wù)的主要人群。未來(lái)醫(yī)院需要重點(diǎn)圍繞老年患者的需要提供醫(yī)療服務(wù)。CGA 標(biāo)準(zhǔn)可以被應(yīng)用于老年慢性疾病患者的整個(gè)患病過(guò)程中，以評(píng)估患者手術(shù)前的功能狀態(tài)、預(yù)測(cè)不良結(jié)局、評(píng)估患者的生活質(zhì)量等[24]。但CGA 標(biāo)準(zhǔn)仍存在不足，例如只適用于特定的患者、不能滿足特殊疾病患者的需求、缺乏標(biāo)準(zhǔn)化的評(píng)估方法[25]。因此，臨床上應(yīng)完善CGA 標(biāo)準(zhǔn)，擴(kuò)大其在臨床上的應(yīng)用范圍，制定出更加符合我國(guó)國(guó)情的評(píng)定量表，建立更加完善的評(píng)估小組，這是今后的發(fā)展方向。