保留骨骺及指間關節的小兒末節（Ⅰ型）斷指再植的臨床療效分析

李基民，何凌峰，洪錦炯，丁文全，張明華，王曉峰

小兒末節斷指屬于特殊類型的斷指，因患兒年齡較小的特殊性以及末節的特殊解剖結構，備受顯微外科醫生的關注。近年來，寧波市第六醫院對保留骨骺及指間關節的小兒末節（Ⅰ型）斷指進行再植，取得了良好的療效。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2017 年1 月至2020 年12 月寧波市第六醫院收治的保留骨骺及指間關節的小兒末節（Ⅰ型）斷指患者21 例（26 指），其中男15 例（19指），女6 例（7 指）；年齡1～10 歲；致傷原因為利器或玻璃割傷8 例，門或器械夾傷10 例，重物壓砸傷3 例；不全離斷傷11 例，完全離斷傷10 例；單指離斷17 例，2 個手指離斷3 例，3 個手指離斷1 例。采用章偉文等[1]分型，均為Ⅰ型。

1.2 手術方法 在臂叢神經阻滯麻醉或加基礎麻醉下，上肢上止血帶，常規消毒鋪巾。（1）清創：在放大10 倍的顯微鏡下進行清創，游離遠近端指動脈、靜脈及指神經。（2）內固定：予以末節離斷指體骨折端進行修整后，保留骨骺板和遠側指間關節，1 枚直徑0.8 mm克氏針內固定，部分不穩定指體予以1 枚直徑0.8 mm克氏針加強內固定，C 形臂X 線透視機透視下確認骨折斷端、指關節及內固定在位良好。（3）肌腱關節囊修復：根據指體損傷情況，5 個0 可吸收線縫合修復指間關節囊，5 個0 肌腱線“8”字法或改良kessler 法縫合修復伸屈肌腱，部分斷指予以肌腱止點縫合重建。（4）血管神經肌腱修復：按照順行法再植，予以11 個0顯微縫線先吻合指動脈，再吻合靜脈，最后縫合修復指神經。部分壓砸傷患指軟組織損傷嚴重伴血管撕脫缺損，予以取患肢腕掌側靜脈移植修復指動脈。

1.3 術后處理 術后均在家長陪護下予以烤燈保暖，并調節室溫約23 ℃。根據患兒配合程度，部分患兒術后前3 d予以亞冬眠療法。術后3 d 根據斷指情況部分患兒予以罌粟堿（根據年齡、體質量計算劑量）抗血管痙攣。由于入組病例均為小兒，均未用抗凝藥物。術后常規予以抗感染及對癥治療。

2 結果

本組21 例（26 指）術后存活24 指，1 指部分壞死，1 指完全壞死，成活率為92.3%。1 指部分壞死病例，患指為器械夾傷，斷端皮膚軟組織挫傷較重，指背靜脈條件較差，術后靜脈危象，予以指端小切口根據張力情況放血，術后部分壞死待界限清楚后二期行殘端修整術。1 指完全壞死病例，為嚴重壓砸傷，指體廣泛瘀斑，并伴有“紅線”征，軟組織損傷嚴重，取患肢腕掌側靜脈移植修復指動脈，術后出現血管栓塞壞死。

術后均獲得隨訪，隨訪時間3 個月至2 年，除2 指壓砸傷因骨骺及骨關節損傷嚴重術后發育明顯畸形，其余患指再植術后外形良好，指間關節保留一定功能。按照中華醫學會手外科分會斷指再植動能評定試用標準[2]評定，優7 指，良15 指，差2 指，優良率91.7%。

3 討論

小兒處在生長發育階段，末節動脈及靜脈較成人更為纖細，管壁更為菲薄[3]。小兒斷指顯微鏡下常見靜脈損傷比動脈損傷嚴重，經清創后動脈彈性及內膜相對較好。成人末節（Ⅰ型）斷指累及或近遠側指間關節的，常行遠側指間關節融合，以短縮指體來達到直接血管吻合的要求。小兒由于其生長發育和功能的需要，常常需要保留骨骺和遠側指間關節，因此也增加了再植的難度。

如條件允許，對于末節（Ⅰ型）斷指應盡可能吻合2 根指動脈和2～3 根靜脈以確保斷指的存活[3]。部分指體靜脈難吻合或皮膚挫傷嚴重無法吻合，在吻合一側動脈的前提下，可以將另一側遠端指體動脈靜脈化，代替難吻合遠端靜脈的作用[4]。小兒斷指由于患者年齡小，容易哭鬧，而且小兒肢體血管受交感神經影響容易發生痙攣[5-6]。因此部分患兒術后早期予以亞冬眠療法。部分指體動脈撕脫缺損，需要行靜脈移植。建議取腕掌側靜脈，連同周圍部分組織一并切取，不要剝離周圍組織以免損傷血管痙攣；靜脈切取后，調方向修復指動脈缺損處，注意結扎分支[7]。

本組小兒末節（Ⅰ型）斷指再植成活率為92.3%，優良率91.7%。成活率低于本院末節斷指再植的存活率平均值[1]。主要原因有小兒斷指為特殊類型斷指，適應證相對放寬，對嚴重壓砸傷及嚴重夾傷離斷指體進行再植，出現了再植術后壞死可能性的增加?；純盒g后的不配合也是指體壞死可能性增加的一個因素。少年兒童的指體離斷，即使出現“紅線”征或瘀斑，仍應積極爭取再植[8]。

綜上所述，小兒末節（Ⅰ型）斷指只要熟悉掌握小兒末節解剖結構及血管特點，爭取保留骨骺及指間關節再植，仍然能獲理想的再植成功率。