肝硬化自發性細菌性腹膜炎的新型生物學標志物研究進展

黃揚 韓煥欽 鄭偉強

自發性細菌性腹膜炎(spontaneous bacterial peritonitis，SBP)是肝硬化患者一種常見的感染類型。SBP是指無明確腹腔內病變來源(如消化道穿孔)的情況下發生的腹膜炎，是病原微生物在腹腔引起的感染性疾病[1]。門診患者SBP患病率為1.5%～3.5%，住院患者SBP患病率約為10%[2]。SBP的病死率比較高，經過早期診斷和治療的肝硬化患者，病死率仍高達20%[2]。鑒于SBP的高患病率和高病死率，早期診斷并及時治療尤其重要。

目前，臨床上肝硬化腹水患者診斷SBP主要依賴典型臨床表現及腹水多核細胞計數>0.25×109/L或腹水細菌培養陽性，但多數SBP缺乏典型的臨床表現，只有三分之一的患者出現典型的腹部癥狀和腹膜刺激[1]，腹水多核細胞計數也存在一定誤差且并非對所有的SBP類型均適用[3]。如果未能及時發現SBP，錯過早期使用抗菌藥物治療的最佳時間，將影響預后。因此，通過尋找生物學標志物來診斷SBP并盡早治療來提高失代償期肝硬化患者的生存率至關重要。

一、目前的生物學標志物

C反應蛋白(c reactive protein，CRP)是人體在急性應激狀態下由肝臟組織產生的抗體，是一種急性時相反應蛋白。降鈣素原(procalcitonin，PCT)是一種由甲狀腺C細胞生成的含有116個氨基酸殘基組成的糖蛋白質，是降鈣素的前體蛋白。目前，PCT和CRP是臨床上較常用的診斷SBP的非特異性生物學標志物。肝硬化患者并發SBP時CRP和PCT水平均會驟然上升。近年來，國內外學者對PCT和CRP作為診斷SBP的生物學標志物展開研究，發現PCT和CRP診斷SBP的特異性均較低[4-6]，其他部位感染亦可出現PCT和CRP升高，所以它們不是診斷SBP的理想生物學標志物，進一步探索敏感性和特異性較高的新型生物學標志物有重要臨床意義。

二、新型的生物學標志物

(一)腹水乳鐵蛋白 乳鐵蛋白是轉鐵蛋白家族中一種78 kDa的鐵結合蛋白。一般認為乳鐵蛋白存在于人乳、胃腸液、唾液和淚液等黏膜分泌物中，具有抗細菌、抗病毒、抗氧化和免疫調節活性等多種功能[7]。

研究表明，腹水乳鐵蛋白可作為診斷SBP的生物學標志物。Parsi等[8]的一項前瞻性研究表明，SBP組腹水乳鐵蛋白濃度明顯高于非SBP組，當腹水乳鐵蛋白以242 ng/mL為界值時，敏感性和特異性分別為95.5%和97%，受試者工作特征曲線下面積(AUC)為0.98。Lee等[9]在一項前瞻性隊列研究中采用酶聯免疫吸附試驗(ELISA)測定肝硬化患者腹水乳鐵蛋白水平，也得出了相似的結果，但其最佳診斷界值與Parsi等的研究不同，其界值為51.4 ng/mL時，敏感性和特異性分別為95.8%和74.4%，診斷SBP的AUC為0.898。

腹水乳鐵蛋白檢測SBP簡單易行，且敏感性高，可作為肝硬化患者SBP的一種快速、可靠的診斷工具。但腹水乳鐵蛋白在炎癥性腸病及肝細胞性肝癌患者中均會升高[9]，因此使用其作為診斷SBP的生物學標志物時，需要注意排除干擾，且其診斷界值尚不十分確定。

(二)腹水鈣衛蛋白 鈣衛蛋白是一種鈣鋅結合蛋白，主要存在于中性粒細胞胞漿中，其濃度與中性粒細胞在體液中的數量有關。鈣衛蛋白由感染部位的中性粒細胞死亡或破壞后釋放，具有調節、抗菌和抗增殖等功能[10]。近年來研究發現鈣衛蛋白也可以作為診斷SBP的生物學標志物[11]。

Abdel-Razik等[12]在一項前瞻性研究中通過將肝硬化腹水患者分為SBP組和非SBP組，使用ELISA試劑盒測定鈣衛蛋白，發現SBP組的腹水鈣衛蛋白明顯高于非SBP組，當腹水鈣衛蛋白的界值為445 ng/mL，診斷SBP的敏感性為95.4%，特異性為85.2%，陽性預測值為71%，陰性預測值為93%，AUC為0.921。Weil等[10]的研究也發現腹水鈣衛蛋白可用于診斷SBP，但其界值與不同Abdel-Razik等的研究不同，其界值為1.51 g/mL時，敏感性、特異性、陽性預測值和陰性預測值分別為86.1%、92.0%、65.9%和97.3%。Nasereslami等[13]的研究甚至還發現了腹水鈣衛蛋白不僅可以作為診斷SBP的有效生物學標志物，而且腹水鈣衛蛋白水平較高的患者6個月內的病死率更高，病死組和存活組鈣衛蛋白中位數分別為203.5 ng/mL和123.4 ng/mL。

近年來國內也有學者[14]探討了腹水鈣衛蛋白在SBP中的診斷價值，發現腹水鈣衛蛋白含量與腹水多核細胞計數呈正相關，當臨界值為687 ng/mL時，鈣衛蛋白診斷SBP的敏感性和特異性分別為90.7%和86.3%，AUC為0.892，并且使用有效抗菌藥物治療后SBP組腹水鈣衛蛋白含量顯著下降。

腹水鈣衛蛋白對SBP的診斷具有較高的敏感性和特異性，是腹水多核細胞計數診斷SBP的一種替代方法，是診斷SBP較為理想的指標。并且，腹水鈣衛蛋白與SBP患者預后相關，可用于預測疾病的轉歸；此外，由于其具有較高的陰性預測值，可較準確地排除SBP，避免在可疑患者中使用不必要的抗菌藥物，值得臨床上進一步推廣，但其診斷的最佳界值亦需進一步探討。

(三)人內皮細胞特異性分子 內皮細胞特異性分子(endocan)是由人血管內皮細胞分泌的一種可溶性50 kDa蛋白聚糖，主要對細胞黏附、遷移、增殖和新血管形成等過程的調控。SBP會導致內皮細胞功能障礙，從而使內皮屏障和內皮通透性受損，引起endocan增多[15]。

有研究表明[16]，當血清endocan≥2.05 ng/mL時，診斷失代償期肝硬化患者細菌感染的敏感性為76.1%，特異性為85%。入院時測得的血清endocan是預測肝硬化腹水患者發生SBP較好的參數。血清endocan升高可能反映全身炎癥反應引起內皮細胞損傷的程度，是區分肝硬化失代償期患者感染與未感染的指標，是診斷肝硬化患者感染的有用生物學標志物，具有一定的特異性和敏感性。

Wu等[17]將167例肝硬化患者，分為SBP組和非SBP組，消除年齡、性別、肝硬化病因等因素的差異，用ELISA檢測腹水endocan，當界值為295.01 pg/mL時，腹水endocan診斷SBP的AUC為0.805，敏感性為82.1%，特異性為73.4%。

血清及腹水endocan也是較為理想的預測SBP的生物學標志物，但綜合敏感性和特異性等方面，其作為診斷SBP的生物學標志物不如乳鐵蛋白及鈣衛蛋白。目前關于該生物學標志物的有關研究也較少，尤其關于endocan對預后影響方面。在未來的研究中，可以通過對血清和腹水樣本進行采集分析，以進一步探討endocan濃度是否因抗生素治療或SBP改善而降低，從而驗證其預后價值。

(四)中性粒細胞明膠酶相關的脂蛋白 中性粒細胞明膠酶相關的脂蛋白(neutrophil gelatinase-associated lipocalin，NGAL)是一種具有多種功能的蛋白質，是急性腎損傷常用的標志物，但其不僅在急性腎損傷情況下生成增多，在參與先天免疫反應時也會生成增多。NGAL由多種組織和細胞類型產生，當機體出現炎癥、缺血和代謝紊亂時迅速釋放，因此可以作為多種疾病的生物學標志物[18]。

Liu等[19]對204例失代償期肝硬化腹水患者進行為期28 d的隨訪，并用乳膠增強免疫比濁法測定腹水NGAL水平，發現在SBP患者中，當腹水NGAL以 108.95 ng/mL作為臨界值時，其敏感性為76.9%，特異性為45.1%。Cullaro等[18]在一項前瞻性研究中發現，當腹水NGAL>221.3 ng/mL對預測SBP患者住院期間死亡的敏感性和特異性分別為73.3%和71.2%。

此外，尿NGAL也可能是診斷SBP的生物學標志物。有前瞻性研究將肝硬化腹水患者用分SBP組與非SBP組，用ELISA法測定尿NGAL的值，發現尿NGAL在界值為1225 pg/mL時可顯著區分SBP與非SBP這兩組患者(敏感性為95%，特異性為76%)[20]。

因此，腹水和尿NGAL似乎可作為診斷SBP的生物學標志物，但是NGAL在急性腎損傷、急性胰腺炎等情況下也會升高[21-22]，干擾因素較多，特異性不如鈣衛蛋白及乳鐵蛋白。不過，腹水NGAL可以預測SBP患者住院期間的病死率，在預后方面的應用或有一定的意義。

(五)干擾素γ誘導蛋白 干擾素γ誘導蛋白(interferon-γ-induced protein，IP-10)是一種促炎趨化因子，在干擾素和其他促炎細胞因子的旁分泌刺激下，與細菌或病毒介質接觸后，主要由巨噬細胞等在炎癥組織中表達。Abdel-Razik等[23]在一項納入425例肝硬化腹水的前瞻性研究中，將肝硬化腹水患者分為SBP組和非SBP組，當界值為1 915 pg/mL時，血清IP-10對SBP的檢測敏感性為91%，特異性為89%，AUC為0.912。這提示IP-10有望成為SBP診斷的新型生物學標志物。

(六)血清淀粉樣蛋白A 血清淀粉樣蛋白A(serum amyloid A,SAA)是肝臟因促炎性反應而產生的一種急性時相反應蛋白，可用于炎性反應的敏感指標，甚至作為感染治療效果的快速評價指標。Badawi等[24]在一項涉及37例肝硬化腹水患者的研究中發現，血清淀粉樣蛋白A檢測SBP的臨界點為9.25 μg/mL，具有較高的敏感性和特異性。國內的一項包括120例肝硬化腹水患者的前瞻性研究[25]，通過控制年齡、性別、原發疾病構成等變量的影響后，也發現血清SAA臨界值為30.96 mg/mL時，診斷肝硬化合并SBP的敏感性為76.84%，特異性為85.11%，AUC為0.831。

國內外研究均顯示血清SAA具有的敏感性及特異性都較高，具有一定的診斷價值，可用于預測SBP。但現有的研究所納入的樣本量較少，需要更多的試驗及更大的樣本量來驗證。

(七)聯合的生物學標志物 目前，也有研究表明，聯合的生物學標志物較單一的生物學標志物具有更高的敏感性和特異性[26-27]，但是目前此類研究較少，其檢測效能及應用價值方面仍需要深入的研究。

三、結語

理想的生物學標志物應是無創、標本易得，并且具有較高的敏感性和特異性，甚至可以對預后有一定的預測作用。乳清鐵蛋白、鈣衛蛋白和血清IP-10較其他生物學標志物有著更高的敏感性和特異性，而腹水鈣衛蛋白、腹水NGAL可以預測SBP患者的轉歸。綜上所述，腹水鈣衛蛋白兼具高敏感性、高特異性和預測預后等優點，可能是最理想的生物學標志物。但目前大部分的生物學標志物的診斷價值仍停留于研究階段，未來需要設計更多的研究并在臨床中進行驗證，尋找理想的生物學標志物為SBP患者帶來福音。