HBeAg陰性慢性乙型肝炎患者停用核苷(酸)類似物后復發的機制及再治療策略進展

張鷺 江建寧

對達到亞太肝病學會停藥標準的接受核苷(酸)類似物(NAs)治療的慢性乙型肝炎(CHB)患者停藥后研究發現，停止治療后，肝炎復發但未接受再治療患者的HBsAg陰轉率顯著高于復發后接受再治療者[1-4]；停藥后肝炎復發存在進展為肝臟失代償，甚至死亡的風險[2,5-6]。因此，把握再治療的時機非常重要，以允許機體調動足夠免疫去清除HBsAg；不得過晚，以免發生肝功能失代償，甚至死亡等嚴重不良后果[2,7-8]。本文對HBV復發的臨床表現和發病機制、HBeAg陰性患者停藥后肝炎復發及其再治療的決策進行文獻綜述，并結合本團隊的臨床研究結果，以期能為NAs停藥復發CHB患者制定“再治療決策”提供參考。

一、HBV復發的臨床表現和發病機制

在HBV慢性感染的自然病程中以及停用NAs治療后都可能發生肝炎復發[9]。肝炎復發被定義為血清ALT急劇升高超過5～10倍正常上限值(ULN)，將“超過 5×ULN”作為定義乙型肝炎復發的閾值已在相關研究中被廣泛認可[5]。

(一)臨床表現 早期研究表明，慢性乙型肝炎復發的生化和組織學特征類似于急性乙型肝炎。臨床上，只有30%的患者具有明顯的急性肝炎的典型癥狀，而其余患者只有輕度癥狀或幾乎沒有癥狀。生化學方面有70%以上的肝炎復發表現為血清膽紅素<2 mg/dL[10-11]。因此，如果患者未定期隨訪，慢性肝炎復發將被遺漏。在檢測到的肝炎復發中，約60%的患者在1個月內自行恢復，<20%的患者在3個月后恢復[10]。

(二)乙型肝炎復發是對HBV的免疫應答增強的結果 ALT升高或ALT>5×ULN的患者每1～2周監測發現，在ALT升至峰值前，血清HBV DNA和HBsAg定量(qHBsAg)同步升高[5]。免疫學研究表明，HBV相關抗原表達超過閾值濃度可能會激活肝細胞先天免疫，使得細胞因子和趨化因子增加，激活NK細胞促進肝臟炎癥和肝細胞死亡[12]。HBV感染的肝細胞適應性免疫應答可能通過細胞毒性T淋巴細胞(CTL)介導的肝細胞溶解引起ALT升高，隨之清除受損肝細胞內所有病毒形式[13]。TNF-α導致HBV相關CD4- T細胞應答也與嚴重肝炎復發相關[14]。總的來說，肝炎復發被認為是復雜的先天性和適應性免疫應答的動態變化的結果，包括CTL介導的表達HBV抗原的肝細胞的免疫細胞溶解及其下游凋亡機制[5]。有效和無效免疫清除之間的主要區別取決于IFN-γ產生Th1的反應[14]。

(三)兩種肝炎復發的短期結局 肝炎復發反映宿主試圖抑制或清除HBV。當宿主的免疫清除占主導地位時，將出現HBV抑制、HBV相關抗原下降和肝炎消退，如此有益的短期結局反映了宿主對HBV的有效免疫應答，可稱為“宿主主導型肝炎”或“有效肝炎發作”。相反，當宿主獲取免疫清除失敗，病毒占據主導地位，結局為輕度的HBV抑制、HBV相關抗原少量下降以及持續性或間歇性肝炎，進一步惡化可發生肝臟失代償/衰竭或死亡。這種短期結局反映了宿主對HBV的無效免疫應答，被稱為“病毒主導型肝炎”或“無效肝炎發作”[5]。

二、停止NAs治療后乙型肝炎復發的分類

NAs治療期間失訪的患者和有限NAs治療策略中停藥的患者都可能發生乙型肝炎復發。

(一) “失訪”后肝炎復發 失訪患者停用NAs時可能仍然存在HBV DNA復制，或者鞏固治療時間太短而無法維持HBV抑制。這些患者肝炎復發的風險更高。如果沒有適當的隨訪監測和及時的重新治療，這些肝炎復發可能會導致肝臟失代償，甚至死亡[15]。

(二)有限NAs治療后肝炎復發 HBeAg陰性CHB患者在維持HBV抑制1～3年后有計劃地停用NAs仍然可能會發生病毒學復發(HBV DNA>2 000 IU/mL)，同時或相繼出現臨床復發(ALT>2×ULN)和肝炎復發(ALT>5×ULN)[9]。最近一項研究對691例患者停止治療后隨訪(隨訪中位時間155周)發現，臨床復發者419例(60.6%)，肝炎復發者280例(40.5%)，膽紅素>2 mg/dL者72例(10.4%)，INR延長者16例(2.3%)，肝功能失代償的年發生率為0.28%，其中383例CHB患者和308例肝硬化患者的肝功能失代償5年累積發生率分別為0%、2.95%[2]。值得注意的是，與ETV停藥相比，TDF停藥后肝炎復發的時間更早[6]。此外，TDF停藥后12周內出現肝炎復發的HBV DNA上漲幅度更高，而ETV停藥后33周從早期病毒學復發到肝炎復發HBV DNA最多升高3～4 log10IU/mL。ETV、TDF和其他NAs停藥后出現肝炎復發之前，HBV DNA升高時間和幅度的不同可能對免疫應答和預后結局很重要[6]。

三、乙型肝炎復發的再治療決策

一般來說，NAs停藥后肝炎復發且肝炎活動持續>3個月的患者需要再治療。然而，對于肝炎復發患者而言，重新治療的決定更為復雜，因為治療過程可能朝著有利或有弊的結果發展[5]。在真實世界中，復發患者大部分給予再治療。值得注意的是，肝炎復發可能會自發消退，“未再治療”是預測停藥后HBsAg消失的強有力因素[1-3,7]。因此，需要進行詳細評估，確定肝炎復發的類型，從而做出最佳的再治療決策。

(一)監測與評估 亞洲專家建議，對ALT升高或ALT>5×ULN的CHB停藥患者，應1～2周密切監測血清ALT、膽紅素和凝血酶原時間或INR，盡早發現肝功能惡化或明顯肝功能不全，以便及時治療[16]。西方專家建議對ALT復發者每4周監測一次，如果ALT>1 000 U/L或膽紅素>2.5 mg/dL，則每2周監測一次[17]。然而每4周監測一次ALT，可能會錯過一些重大病情變化，例如ALT進一步增加至>1 000 U/L或膽紅素和(或)INR升高。ALT>5～10×ULN的患者可能正發生肝臟失代償期，每周1～2次監測頻率才能發現并給予及時治療[9]。

(二)再治療的生化標準對于NAs停藥后肝炎復發，安全是最重要的考慮因素。一旦發現肝臟失代償，如膽紅素>2 mg/dL和(或)INR>1.5，需及時再治療[16]。對于其他不太嚴重的肝炎復發患者，近期研究中推薦的監測計劃和再治療生化標準主要有下列三種：包括(1)每兩周隨訪一次，3個月后每4周隨訪一次直至第48周。如果出現膽紅素升高>1.5 mg/dL或INR升高>0.5或2次隨訪都出現ALT>10×ULN或ALT 5～10×ULN升高持續≥4周，則給予再治療[7]；(2)每月隨訪一次，3個月后每3個月隨訪一次。如果ALT>10×ULN或ALT>5×ULN且膽紅素>2 mg/dL或ALT>3×ULN且HBV DNA>105 IU/mL時，則給予再治療[18]；(3)在第4周和第6周進行隨訪，然后每6～8周隨訪一次。如果ALT>600 U/L(>15×ULN)或連續2次出現ALT>5×ULN或ALT 200～600 U/L連續6～8周，則給予再治療[19]。將ALT>5～10×ULN設為再治療的主要標準之一，可確保安全性和預防肝臟失代償。但部分ALT>5～10×ULN的患者可能出現針對HBV的有效免疫應答，隨著HBV病毒血癥減少和相關抗原下降，其肝炎復發可自行恢復，無需再治療。因此，僅憑借一或兩個時間點ALT>5～10×ULN就進行再治療可能為時過早[8]。相反，在ALT≥5～10×ULN的患者中持續4周以上未接受監測，可能無法捕獲即將發生或已明顯存在的肝臟失代償跡象而延誤治療。

(三)結合HBsAg/ALT聯合動力學擬定再治療決策qHBsAg被認為是cccDNA轉錄活性替代標志物同時也是HBV感染肝細胞的標志物[20]。自發性肝炎復發期間，qHBsAg聯合ALT(HBsAg/ALT)檢測顯示，在ALT升至峰值前或接近峰值時，qHBsAg較前一水平下降>10%反映了宿主正在進行有效的HBV免疫清除(“宿主主導型肝炎”)；反之，如果qHBsAg隨著ALT的升高而持續增加，或者在ALT峰值后仍保持高水平，則反映了宿主免疫清除的失敗(“病毒主導型肝炎”)[5,21]。對22例重型肝炎復發(ALT>30×ULN)患者進行與治療聯合HBsAg/ALT聯動學的回顧性研究發現，在停藥后肝炎復發再治療期間，“病毒主導型肝炎”患者的HBsAg下降幅度更大、速度更快(12個月內下降了1～3 log10IU/mL)；而“宿主主導型肝炎”患者的HBsAg下降幅度很小，甚至表現為升高或反彈[21]。更重要的是，隨后的巢式病例對照研究進一步表明，未接受再治療的“宿主主導型肝炎”患者的HBsAg下降幅度更大，并且3年內HBsAg<100 IU/mL和HBsAg消失的發生率明顯高于接受再治療的“宿主主導型肝炎”患者[9]。這些發現提示，NAs停藥后發生“病毒主導型肝炎”的患者確實需要及時NAs再治療以協助機體抑制病毒。相反，在“宿主主導型肝炎”患者的NAs再治療期間，強效抑制HBV可能會終止或中斷強烈的內源性免疫清除應答，如果不治療反而可使HBsAg進一步下降而不出現HBsAg反彈[22]。

四、本團隊早期關于復發處理臨床研究

回顧性分析51例接受NAs治療達2008年APASL指南治療終點停藥后復發再治療及臨床轉歸的CHB患者，分為A組：有肝硬化背景和/或病情呈加重趨勢者：復發時即予NAs抗病毒治療；B組：復發后觀察1～3個月，HBV DNA未能自行轉陰(HBV DNA<1.0×103拷貝/mL)即予NAs抗病毒治療，若HBV DNA持續下降至轉陰，暫不予NAs抗病毒治療。結果顯示，51例復發患者按上述原則處理，病情均得到穩定控制，其中12例(23.5%)年齡<33歲、ALT>7×ULN、病毒載量低(<104拷貝/mL)的患者未予NAs抗病毒治療，1～3個月后自身清除病毒。對NAs治療達標停藥復發患者的處理應區別對待、個體化治療，既要避免抗病毒治療延遲導致病情惡化，又要避免給原本有自身清除病毒能力、不需要再抗病毒治療的患者匆匆使用抗病毒藥。

綜上，接受有限NAs治療的HBeAg陰性CHB患者停藥后具有增加HBsAg消失率的獲益，其中“未再治療”是停止NAs治療后HBsAg消失的重要決定因素。但在停止NAs治療后，乙型肝炎復發可能會導致嚴重并發癥甚至危及生命。因此，適當的監測、評估和擬定再治療決策對于有限的NAs治療策略至關重要。對于膽紅素和INR正常的肝炎復發，過早的再治療會阻礙HBsAg進一步下降甚至HBsAg消失。肝炎復發期間的HBsAg/ALT聯合動力學有助于區分“宿主主導型”和“病毒主導型”肝炎類型，是擬定再治療決策的關鍵。對于“病毒主導型肝炎”患者而言，可以適當再治療，而“宿主主導型肝炎”患者，無需過早干預治療，但需要密切監測生化指標，避免病情加重。建議在肝炎發作之前和期間增加qHBsAg檢測，以便做出更優的再治療決策。