脈搏指示連續心排出量監測技術對重癥肺炎急性呼吸窘迫綜合征合并感染性休克患者的療效研究

殷文超

（北京市豐臺中西醫結合醫院重癥醫學科，北京 100072）

急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）最顯著的臨床特征就是頑固性低氧血癥，由于其病死率較高[1-2]，受到臨床廣泛關注。ARDS臨床上多表現為急性起病、呼吸窘迫等特點[3]。有研究發現超過50%的ARDS是由于重癥肺炎所導致的，而重癥肺炎ARDS合并感染性休克患者也是重癥肺炎ARDS ICU患者中死亡率最高的[4]。基于此，臨床認為在早期治療中進行體復蘇是十分必要的，但是如果液體復蘇過量，會加重患者肺水腫的情況，所以在對重癥肺炎ARDS合并感染性休克患者進行液體復蘇時，嚴密監測患者血容量十分重要[5-6]。脈搏指示連續心排出量監測技術（PICCO）是近年來臨床上采用較多的技術，它可以很好地幫助醫生對患者進行液體復蘇[7]。因此，本研究旨在探討PICCO在重癥肺炎ARDS合并感染性休克患者治療中的臨床效果，結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019年8月至2021年1月期間在北京市豐臺中西醫結合醫院接受治療的ARDS合并感染性休克患者80例，根據隨機數字表法將其分為對照組和PICCO組，各40例。PICCO組男性21例，女性19例；年齡28～76歲，平均年齡（46.16±14.21）歲。對照組男性22例，女性18例；年齡27～78歲，平均年齡（46.17±14.23）歲。兩組患者臨床資料對比，差異無統計學意義（P＞0.05），有可比性。患者及其家屬對本研究均知情且簽署知情同意書，本研究獲得北京市豐臺中西醫結合醫院醫學倫理委員會批準。納入標準：①符合《門診外科學(精)》[8]中ARDS合并感染性休克相關診斷標準；②年齡＞18歲。排除標準：①失血性休克者；②有置管禁忌者。

1.2 方法 PICCO組患者接受PICCO監測。需要首先放置中心靜脈導管(頸內靜脈或鎖骨下靜脈置管)，同時在患者的動脈(如股動脈)放置一條PiCCO專用監測管。測量開始，從中心靜脈注入一定量的冰水(0～8℃) ，經過上腔靜脈、右心房、右心室、肺動脈、血管外肺水、肺靜脈、左心房、左心室、升主動脈、腹主動脈、股動脈、PiCCO導管接收端；計算機可以將整個熱稀釋過程畫出熱稀釋曲線，并自動對該曲線波形進行分析，得出基本參數；結合PiCCO導管測得的股動脈壓力波形，得出一系列具有特殊意義的重要臨床參數。對照組患者根據中心靜脈壓（CVP）的變化進行補液治療，使CVP 維 持 在 8～12 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），當CVP＜8 mmHg時，給予補液治療；如果CVP＞12 mmHg，則控制補液并適當給予利尿劑，在此基礎上給予血管活性藥物治療（包括去甲腎上腺素，多巴胺）以使患者平均動脈壓保持在65 mmHg以上。在此基礎上，兩組患者均積極接受原發性疾病治療，如抗感染、抗炎、祛痰、氣道管理、有創機械通氣；給予患者肺保護性通氣策略，如俯臥位通氣，必要時糖皮質激素治療，維持電解質平衡和營養支持等對癥治療。

1.3 觀察指標 ①臨床指標。包括機械通氣時間、入住ICU時間及28 d病死率。②血流動力情況。包括血管外肺水指數（正常范圍3～7 mL/kg，超過7 mL/kg表示患者血管外肺水升高）、心率、心臟指數（CI）值（正常范圍為3.0～3.5 L/min·m2）、肺動脈楔壓和全心舒張末期容積指數。③液體復蘇指標。包括乳酸水平、氧合指數、平均動脈壓及補液量。

1.4 統計學分析 應用SPSS 25.0統計分析數據，計數資料用[例（%）]表示，行χ2檢驗；計量資料用（±s）表示，行t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者臨床指標對比 PICCO組患者臨床機械通氣時間、入住ICU時間短于對照組，28 d病死率低于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床指標對比[±s/例（%）]

表1 兩組患者臨床指標對比[±s/例（%）]

組別 例數 機械通氣時間（d）入住ICU時間（d）28 d病死PICCO 組 40 11.88±4.53 13.21±3.76 2（5.00）對照組 40 16.37±4.56 18.98±4.26 8（20.00）t/χ2值 -3.826 -5.562 4.000 P值 0.000 0.000 0.046

2.2 兩組患者血流動力情況對比 治療前，兩組患者血流動力各項指標對比，差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者血流動力學情況均有所改善，且PICCO組患者血管外肺水指數、心率、肺動脈楔壓及全心舒張末期容積指數低于對照組，CI值高于對照組（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者血流動力情況對比（±s）

表2 兩組患者血流動力情況對比（±s）

注：與治療前相比，*P＜0.05。CI：心臟指數。

組別 例數 血管外肺水指數（mL/kg） 心率（次/min） CI值[L/min·m2]肺動脈楔壓（mmHg） 全心舒張末期容積指數(mL/m3)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后PICCO 組 40 16.13±5.92 5.07±2.23* 163.16±12.96 109.23±10.26* 3.99±1.15 3.65±0.98* 42.17±2.16 13.15±3.44* 612.35±57.48 798.15±96.78*對照組 40 16.89±5.81 23.67±8.22* 162.43±12.15 140.22±15.16* 3.63±1.14 2.44±0.87* 42.11±2.32 28.06±4.38* 616.34±52.18 1034.28±108.11*t值 -0.502 -11.961 0.225 -9.273 1.218 5.057 0.104 -14.663 -0.282 -8.913 P值 0.618 0.000 0.823 0.000 0.228 0.000 0.918 0.000 0.779 0.000

2.3 兩組患者液體復蘇指標對比 治療前，兩組患者液體復蘇指標對比，差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后，且兩組患者液體復蘇指標均有所改善，且PICCO組患者乳酸水平、補液量低于對照組，氧合指數、平均動脈壓高于對照組（P＜0.05），見表3

表3 兩組患者液體復蘇指標對比（±s）

表3 兩組患者液體復蘇指標對比（±s）

注：與治療前相比，*P＜0.05。

組別 例數 乳酸（mmol/L） 氧合指數（mmHg） 平均動脈壓（mmHg） 補液量（mL）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后PICCO組 40 7.08±1.92 4.06±5.74*111.63±13.42458.12±26.36*45.21±8.1668.85±13.06*1732.65±245.763512.61±306.65*對照組 40 8.33±2.16 6.54±3.21*101.54±36.25392.18±33.21*46.15±8.4254.17±16.74*1756.89±246.784847.85±308.06*t值 -2.369 -2.065 1.430 8.518 -0.439 3.787 -0.381 -16.825 P值 0.021 0.043 0.158 0.000 0.662 0.000 0.704 0.000

3 討論

ARDS是因為人體內肺部毛細血管內皮細胞及肺泡上皮細胞受到損傷后導致的彌漫性肺間質及肺部水腫，其主要特征為進行性低血氧癥和呼吸窘迫[9]。肺部感染是ARDS患者常見的發病原因。臨床研究結果顯示，重癥肺炎ARDS合并感染性休克患者在ICU的死亡率極高，且對于ARDS患者，保證患者出入量負平衡，可以幫助患者更好的預后[10]。對于ARDS合并感染性休克的患者來講，為了幫助其維持體內組織灌注壓力，需要進行大量補液治療，但大量補液的同時可能導致患者肺水腫情況的加重。實時監測患者的各項指標能夠更精確地判斷重癥肺炎ARDS合并感染性休克患者的血流動力學情況并指導治療。有研究認為，PICCO指導下的液體管理雖然可降低重癥患者的機械通氣時間及在重癥監護室的時間，但是對患者的預后無明顯改善[11]。因此，進一步探究PICCO導向性治療在ARDS合并感染性休克的患者中的作用十分必要。

臨床上常用的監測方法為CVP監測，但是其指導的容量在進行液體復蘇時有較大的局限性。研究顯示，傳統CVP監測由于其容易受到人體胸腔內壓等因素的影響，并不能十分準確地對機體的容量情況進行評估，隨著醫療技術的不斷發展，PICCO系統逐漸代替了傳統CVP監測[12]。PICCO技術可以對患者的血流動力情況進行實時監測，同步作出更加準確的判斷，且其操作方便，損傷較小。本研究結果顯示，PICCO組患者的臨床指標、血流動力情況、復蘇指標均優于對照組患者（P＜0.05）。PICCO能夠指導重癥肺炎ARDS合并感染性休克患者進行精準的液體復蘇，既可以保證循環血容量，保證器官灌注，又可以控制肺水腫的進一步加重，改善患者預后。

綜上所述，給予重癥肺炎ARDS合并感染性休克患者PICCO監測，能夠更好地改善患者的臨床情況，優化患者的血流動力，值得臨床推廣。