心臟運動康復的發展現狀及影響因素的研究進展

高瑩瑩，賀婷，王培席，馮志芬

(1.河南大學 護理與健康學院，河南 開封 475004；2.中山市人民醫院 護士培訓部，廣東 中山 528403)

心血管疾病病死率位居全球首位[1]，高于惡性腫瘤，對人類的身心健康造成嚴重的威脅。心臟康復作為一種綜合的治療方式應運而生，通過精準康復管理，有效改善心血管疾病患者的預后，成為了冠心病的治療手段[2]。運動康復是心臟康復的核心內容，有大量研究表明，長期堅持參與運動訓練，可降低心血管疾病的復發率和死亡率，改善血管內皮功能及心功能，緩解患者的焦慮、抑郁情緒，提高患者的生活質量[3]。但心臟運動康復還沒有得到廣泛的開展和實施，患者對運動康復知曉率低，參與度差，依從性差，大多數患者沒有從中受益。本文對國內外心臟運動康復研究現狀以及阻礙運動康復發展的影響因素進行綜述，為護理人員指導患者參與心臟運動康復的臨床實踐提供依據。

1 心臟運動康復的內涵及適用人群

1.1 心臟運動康復的內涵 運動康復是心臟康復的重要組成部分，根據疾病的特點和患者心功能情況,選用合適的功能活動和運動方法指導患者進行訓練,以防治疾病,促進身心功能恢復的一種治療方法[4]。一般是指長期、適度、持續性的慢性運動。

1.2 心臟運動康復的適用人群 我國專家共識[5]表明，所有成人及兒童心血管病患者都應接受心臟康復治療，適用人群包括：冠心病及支架/冠脈搭橋術(coronary artery bypass surgery，CABG)后、心臟瓣膜置換術后、心力衰竭、心肌病、心律失常、心臟移植術后、大血管及外周血管手術后、先天性心臟病等。

2 心臟運動康復內容

2.1 運動處方 運動處方包括方式、強度、時間、頻率和注意事項。運動方式中包括有氧運動、阻抗運動、柔韌性訓練和平衡訓練等。有氧運動通過降低交感神經興奮性和提高副交感神經興奮性、舒張心臟血管及促進梗死區微血管再生，保護梗死后心肌[6]，常見的有氧運動包括跑步、散步、游泳等。高強度有氧間歇運動是有氧運動的一種特殊形式，其特點是運動強度大、時間短及通過間歇來避免身體不適。Perrier-Melo等[7]Mate分析結果顯示，高強度間歇運動可以改善心臟移植術后患者的心率及攜氧能力，血管內皮功能和心肺儲備功能。抗阻運動是有氧運動的有效補充，是肌肉克服外來阻力進行的主動運動，常見抗阻力訓練有啞鈴、彈力帶、俯臥撐等。許聿新等[8]研究顯示，抗阻力訓練聯合有氧運動比單獨的有氧運動能更好地控制老年2型糖尿病患者的血糖和血脂水平。為了更好地指導臨床醫生開展心臟康復工作，我國專家學者先后撰寫了《冠心病患者運動治療中國專家共識》[9]、《經皮冠狀動脈介入治療術后運動康復專家共識》[10]等共識。

2.2 中西醫結合的運動康復 中醫運動鍛煉如太極拳、八段錦、五禽戲等運動，將抗阻訓練、柔韌性訓練以及有氧訓練相結合，中低運動強度，動作簡單，易于推廣且患者依從性高，為患者提供更多的選擇。楊曉麗等[11]Mate分析結果顯示，八段錦能改善冠心病患者心功能，提高冠心病患者的左室射血分數、代謝當量和6 min步行試驗。但目前中西醫結合運動康復還沒有形成統一的系統運動方案和效果評價指標，需要開展大型、設計良好的臨床研究，以最大限度地減少偏倚和方法學缺陷，發揮中西醫結合運動康復的獨特優勢，滿足患者的個體需求。

3 心臟運動康復模式

3.1 國外心臟運動康復模式 在日本，心臟康復的模式傳統上以醫院內進行為主[12]，門診心臟康復模式較少?？傮w上心臟康復的參與率低，美國僅有20%～30%的患者參與心臟康復[13]。隨著互聯網及科技的發展，移動醫療設備開始應用在心臟康復領域，遠程家庭康復模式逐漸興起，提供以患者為中心的服務，滿足不同患者群體的需求。Lear[14]研究表明，通過各種介質的遠程心臟康復是安全的，遠程康復效果優于無康復，并且與傳統康復一樣有效。Liu等[15]研發像手表一樣可穿戴Flow-MIMU設備，能夠準確地確定人體肢體的運動速度、加速度和姿勢，為個性化運動康復訓練提供了一種有利的監控方法。

3.2 國內運動康復模式 在我國，心臟康復模式以三級醫院康復中心為主，普及率較低。Zhang等[16]對全國454個大型醫療中心進行了橫斷面調查，結果表明我國心臟康復的利用率低，僅有24%的醫院開展心臟康復項目。我國心血管疾病患者數量巨大，大型醫院無法解決所有患者健康問題，社區衛生服務中心作為初級衛生保健的主要模式，在預防和控制非傳染性疾病方面發揮著越來越重要的作用，社區家庭康復模式是發展的必然趨勢。近年來，我國學者開始探索基于醫院-社區-家庭三方聯動的心臟康復模式。丁榮晶等[17]開展了三級醫院指導下的社區醫院主導的家庭自助心臟康復模式干預研究，經過三個月的干預，提高了患者的心肺有氧耐力，改善了患者的運動和行為，提升了患者的自我管理效能，社區家庭康復模式是一種安全有效的心血管慢病管理模式。Zhang等[18]選取石家莊市兩個社區衛生服務中心，開展了全科醫生和社區護士主導的冠心病患者社區康復計劃，有效地對醫院護理進行了延伸，社區護士的定期隨訪，及時了解患者情況，并予以指導與鼓勵，起到監督作用；研究結果顯示，患者的參與率高(65.2%)和退出率低(5.3%)，并且患者在生活質量、運動能力和心理狀態方面顯著改善，社區衛生服務中心的心臟康復中心可能是中國冠心病患者實施康復的最佳地點。社區家庭康復模式處于探究階段，將醫院康復模式轉變向社區家庭康復模式仍需要多個有關部門及廣大醫務人員的共同努力，進一步擴大試驗人群，檢驗這一模式的安全性和有效性。

4 影響心臟運動康復的因素

4.1 患者層面 患者是康復的重要參與者和受益者，不同的人群特征對心臟康復參與存在較大差異。Gaalema等[19]認為，吸煙、沒有手術適應證、年輕的以及經濟有困難的患者，完成心臟康復的人數少。有研究者[20]認為，年齡大的患者心臟康復的依從性較低，老年人會因病情嚴重而被排除在康復適應證之外。Campkin等[21]認為，患者的消極情緒以及固定的生活習慣，可導致患者不能長期堅持參加運動。而在同伴和家人的支持下，患者有參加運動的愿意。Graversev等[22]研究表明，低水平的社會經濟地位，接受心臟康復的相關信息較少，參與心臟康復的意愿較低。劉婷陽等[23]認為心臟病的患者害怕運動會導致心臟問題加重，對運動存在恐懼的心理。提示護理人員在對患者實施康復指導的時候，需要針對不同人群的實際情況，掌握可控制因素，開展個體化教育。

4.2 醫療層面 我國心臟康復起步較晚，康復項目尚未納入醫保范疇，并且醫院內心臟康復先進的儀器設備不足，僅有少量的三級甲等醫院擁有心肺運動測試儀[24]。心臟康復及二級預防治療團隊需要臨床醫學、康復治療師、營養師、心理治療師等多學科協作，也包括具備豐富知識和技能的護士。心臟康復對護理工作的要求逐漸提高，護士在康復過程中充當協調者、計劃者、咨詢者、教育者、管理者的重要角色[25]，受過培訓的心臟康復護士在減輕心血管疾病負擔方面具有重要作用。但目前我國沒有心臟康復專業人員認證考試的完善體系，護士掌握的康復訓練知識相對缺乏，教育能力不足，無法將心臟康復的良好效果準確及時地傳達給患者，不能滿足患者的康復需求。因此，通過規范化培訓使護士掌握心臟康復知識技能和核心能力，為心臟康復護士建立一個全面、明確的職業發展途徑體系是當務之急。

心臟康復作為心血管疾病的二級預防，國內外心臟學者建議出院患者積極參加到康復中去。從目前階段來看，心臟康復的普及率較低，患者的參與度低依從性差，但其在心血管疾病患者病情長期管理中有著巨大的前景和潛力，值得進一步從醫療政策、多學科團隊和個性化護理方案角度進行探索。推動患者的積極參與，充分發揮心臟運動康復的作用，使得廣大患者從中獲益。