傳奇與貢獻
——膝關節大師John N.Insall

江璐，楊久山

(1.山東中醫藥大學，山東 濟南 250014；2.山東中醫藥大學附屬醫院，山東 濟南 250014)

作為當代骨科醫師，無論是從事關節置換、保膝還是運動醫學領域，都不會對這些概念感到陌生：美國膝關節協會評分(knee society score，KSS)、美國特種外科醫院(the hospital special surgery，HSS)評分、全髁膝、Burstein假體、Insall指數、高位髕骨等。而這些都與20世紀著名的英國骨科大師John N.Insall息息相關。

John N.Insall是現代著名的膝關節外科專家。他因在人工膝關節領域的卓越貢獻——研制和推行了多種膝關節假體而享譽世界。除了人工膝關節之外，Insall教授在截骨治療膝關節骨關節炎、髕股關節不穩定以及膝關節韌帶重建等方面也頗有建樹，他提出的許多理念和方法是當今保膝及運動醫學領域的雛形。

1930年，Insall教授出生于英國海濱小城伯恩茅斯(Bournemouth)[1]。他20多歲時先后畢業于劍橋大學與倫敦醫學院，在肯特(Kent)與倫敦繼續接受醫學培訓，隨后作為普外科及骨科住院醫師赴加拿大蒙特利爾(Montreal)工作。完成HSS獎學金項目后，Insall在美國度過了大部分職業生涯。35歲時，Insall晉升為HSS的主治醫師及膝關節組主任。1983年，Insall教授與其他創始人共同建立了膝關節學會(the Knee Society)，并于1987年成為學會主席，如今為大家熟知的KSS評分離不開他的參與和設定。膝關節學會為整理總結及紀念他的貢獻，特設Insall獎來表彰臨床技術相關的研究。1991年，他與Dr.W.Norman Scott、Michael A.Kelly和Peter D.McCann共同創立了ISK(Insall-Scott-Kelly)矯形外科與運動醫學學院。1996年，66歲的John Insall被聘為阿爾伯特·愛因斯坦醫學院矯形外科臨床教授。

Insall教授對骨科手術尤其是膝關節領域的貢獻富有傳奇色彩。他的研究活躍于The Journal of Bone and Joint Surgery雜志四十余年，即便2000年去世后，他指導、參與的研究成果仍在國際骨科雜志上面世。Insall教授的臨床研究始于脛骨外翻截骨治療膝關節骨關節炎，隨后還報道了髕骨軟化癥、髕骨軌跡不良的治療經驗以及股四頭肌成形術治療髕股關節不穩定、髂脛束移植重建前交叉韌帶等。他與骨科同仁Dr.Norman Scott共同創作了《膝關節手術學》，現已出版到了第3版，是Insall一生中最杰出、最經典的著作。

Insall教授最為大眾所熟知的是他在膝關節置換領域的貢獻。從全髁膝的引入到Burstein假體，再到率先提出全膝關節置換中交叉韌帶的切除及軟組織松解。他創造了容錯性較大的關節置換技術，拯救了無數可能殘疾的患者，幫助他們回歸到正常生活。Insall教授設計了活動平臺全膝置換的關節假體，發明了可允許較大屈膝角度的固定平臺進行全膝置換，可謂別具匠心，才華橫溢。

除了發明假體、革新手術技術之外，Insall教授還格外關注手術后的長期隨訪研究，特別是不同患者群體的術后臨床效果。1989年，Insall教授與同事發表了對9名帕金森病患者12例初次全膝置換的臨床研究。在平均4.3年的隨訪中，9例在HSS評分系統中達到優秀，3例達到良好。Insall教授的研究證明了全膝置換可以減輕帕金森患者的疼痛、改善他們膝關節的功能[2]，這在當時是突破性的。同年，Insall教授的文章指出，進展期銀屑病患者全膝置換感染率更高，因此在圍手術期及長期隨訪中應最大限度地采取預防手段[3]。Insall教授對全膝置換患者的一項10年隨訪研究顯示，肥胖患者與非肥胖患者的KSS評分相當，且由于肥胖患者術前評分較低，術后評分改善優于正常體重患者[4]。

目前，膝關節適應證的選擇中患者的年齡仍是熱議話題。20世紀70年代起，Insall教授等人對84名較年輕、活動較多的患者(平均年齡51歲，年齡范圍22～55歲)的108例全膝置換進行平均8年的隨訪，是當時對年輕全膝置換患者隨訪時間最長的研究，并在學界首次使用Tegner與Lysholm評分系統量化研究患者術后的活動度與運動能力，這批患者在隨訪期內達到了生存率94%的滿意結果。Insall教授與同事總結，年輕患者全膝置換良好的生存率得益于更厚的假體、骨水泥固定以及注意假體和軟組織的平衡[5]。

全膝置換術后疼痛、撞擊、關節僵硬時有發生，1997年，他所在的團隊報道了關節鏡在全膝置換術后的應用，鏡下成功診斷了所有軟組織撞擊與假體松動、磨損，并成功治療了73%的患者而無復發，為后來者提供了良好的指導[6]。這些全膝置換領域的研究成為很多未來研究用以參照的金標準。

在Insall教授所處的時代，保膝領域尚未有今天的蓬勃發展，但對脛骨高位截骨術的研究已初具雛形。Insall教授回顧性研究了1979—1991年間進行脛骨高位截骨術的患者[7]，其中許多患者術后需進行跑跳等運動，這些運動在人工關節置換后可能會造成假體的損壞，所以選擇截骨手術更為安全和適宜。隨訪中82%的患者表示該手術療效達到了他們的預期，如果再次面臨相同的病情，他們依然會選擇接受截骨保膝手術。有趣的是，出于對腿部外觀的考慮，當時的醫生極少推薦女性行脛骨高位截骨術，以免留下較明顯的瘢痕，因此隨訪研究的患者均為男性。如今的截骨保膝手術中，女性患者的數量已經十分可觀了。早在1989年，他的研究已關注了脛骨高位截骨術后髕骨位置的改變，且發現術后髕骨位置降低與全膝置換翻修無明顯聯系[8]。

從事運動醫學的骨科醫師無疑對Insall-Salvati指數耳熟能詳，這個用來衡量髕骨高度的參考值，是John Insall與Eduardo Salvati于1971年測量并總結114例正常膝關節得出的標準(見圖1～2)。他們設想，一個實用的髕骨高度參數應滿足以下三個原則：(1)應簡潔易于操作，也要精準；(2)可在常規的膝關節X線片上測量，側位通常屈曲20°～70°；(3)該參數與膝關節或X線片本身的大小無關。Insall與Salvati發現，髕韌帶長度與髕骨長度平均比值為1.02，并將超出此數值20%的情況稱為高位髕骨[9]。次年，Insall教授報道77例復發性髕骨脫位，發現高位髕骨通常見于復發性髕骨脫位患者，而髕韌帶與髕骨長度的比值，也即今天所說的Insall指數，為脛骨結節移位的必要性以及移位距離提供了指導[10]。此外，他在髕股關節疼痛與髕骨軌跡方面的研究，也為后來髕股關節不穩定的診斷與治療奠定了基礎[11-12]，而對于全膝置換術后髕骨脫位的患者，也根據病因進行了股四頭肌重建、外側韌帶松解等治療[13]。

Insall教授不僅手術技術廣受贊譽，對教學也同樣滿懷熱忱。他帶教了60余名骨科醫師，其中許多成為了世界知名的專家。為表示對Insall教授的敬意，他的學生們成立了Insall俱樂部，大家每年聚會分享經驗，推動關節置換的技術進步。在國際會議發言時，他采取視頻展示方式代替傳統的投影片，演講清晰、準確、引人入勝。

圖1 膝關節側位片測量各參數示意圖[9] 圖2 測量114例正常膝關節的髕韌帶長度與髕骨長度之比[9]

據熟悉Insall教授的人回憶，他是一位善良友好的紳士，是同事與朋友的楷模。除了手術、教學與研究，他的個人生活也豐富多彩。得益于平日博覽群書，他可以與人討論任何話題。如果與人意見不一，Insall教授不會咄咄逼人，卻能以沉默和風度四兩撥千斤。業余時間，他喜歡打高爾夫球，并指導糾正別人不正確的揮桿姿勢。Insall教授自己的揮桿克制而優雅，他打的短桿有一種外科手術般的精準，恰似他工作的風格。

20世紀末，69歲的John Insall被診斷為轉移性肺癌。在生命最后的日子里，John表現出了非凡的毅力與尊嚴。他從不怨天尤人，一如既往積極活躍地面對生活。在去世前一年，他與摯愛的妻子Mary Insall搬回了康涅狄格州(Connecticut)海邊。身體狀況允許時，他會到海邊散步，如饑似渴地讀書，或陪伴他的孫子。他依然享用佳肴美酒，給學生提供忠告，直到走到生命盡頭。這位被后人譽為“現代人工膝關節之父”的傳奇醫生，于2000年末平靜地去世，為他的妻子Mary、女兒Amanda、兒子John H.、孫子John E.以及無數朋友、學生、全世界滿懷感激的患者所緬懷紀念。

讀史以明鑒。Insall教授的創新精神、執著的態度、淵博的知識以及對生活的熱情，都值得后來者學習。作為當代的骨科醫師，應了解自己專業中前人所做的貢獻，站在巨人的肩膀上不斷總結思考、精進技術、深入研究、造福患者。同時，Insall教授也給我們樹立了良好的榜樣，激勵我們不僅要成為一名合格的骨科醫師，更應成為一名善良、積極，熱愛生活的人，為身邊的同事、家人、朋友以及世人帶來歡樂與啟發。