股骨近端鎖定板聯合髓內固定治療股骨轉子下骨折不愈合

韋東磊，程建文，沙軻，蘇偉，趙勁民

(廣西醫科大學第一附屬醫院創傷骨科手外科，廣西 南寧 530021)

股骨轉子因其特殊的生物力學特點，在髖部承受巨大的應力分布，導致股骨轉子下骨折發生率較高，約占到髖部骨折的10%～34%[1]。近20年來，股骨轉子下骨折的治療方式取得很大進展，然而因其具有不穩定、復位困難及手術時間過長等特點，容易出現內固定失效、骨折不愈合，且翻修率較高[2-4]。對2015年1月至2020年8月我院采用股骨近端鎖定板聯合髓內釘固定結合自體髂骨植骨治療的17例股骨轉子下骨折術后骨折不愈合患者資料進行回顧性研究，探討其臨床有效性和安全性，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 共17例患者，男12例，女5例；年齡25～76歲，平均(53.5±15.4)歲。受傷原因：車禍傷7例，摔傷5例，工地外傷5例。骨折Seinsheimer分型，Ⅱ型2例，Ⅲ型5例，Ⅳ型7例，Ⅴ型3例。首次手術方式：髓內固定3例，股骨近端鎖定板固定14例。首次手術至翻修手術間隔8～35個月，平均(14.8±7.4)個月。術前患者均行骨折部位X線及雙源CT檢查，明確骨折不愈合病灶。均采用股骨近端鎖定板聯合髓內釘固定結合自體髂骨植骨治療。

1.2 手術方法 患者取側臥位，沿股骨縱軸于股骨近端外側作長約10 cm切口，逐層切開，牽開股外側肌，暴露股骨近端，顯露首次手術內固定物及骨折不愈合病灶，取出內固定，清理骨折端周圍骨痂及骨折端硬化骨，至骨折兩端新鮮化。近端牽開臀中肌，探及大粗隆頂點，置入導針并在髖關節正位上證實導針位置理想。使用套管保護近端軟組織，擴大粗隆處入口，置入相應長度、大小的髓內釘主釘，同時利用主釘進行骨折端的髓內復位，恢復股骨近端正常的頸干角及下肢長度，透視下證實骨折的復位并調整主釘深度以保證近端螺釘的位置能處在理想位置。通過瞄準器置入螺釘導針，透視髖關節前后位、股骨頭頸側位，確認導針位于股骨頭居中略偏下位置，結合導針的深度與測量的結果選擇適宜長度的螺釘。鉆透股骨近端外側皮質，將近端螺釘置入股骨頭頸，透視下使螺釘頂點位于股骨頭軟骨下0.5～1.0 cm處。通過瞄準器置入遠端鎖釘。于股骨近端外側選擇合適長度的股骨近端鎖定鋼板，將鎖定鋼板置于股骨外側骨折處，近端放于股骨大粗隆起點處，遠端放于遠骨折端骨干上，于鋼板近端向股骨頸方向置入1枚克氏針，透視確認克氏針方向正確后，沿克氏針方向置入鎖定螺釘，遠骨折端亦避開主釘置入鎖定釘。取同側髂嵴處髂骨，植入骨折端，并放置骨修復材料促進骨折愈合。

1.3 術后處理 圍手術期常規預防性使用抗生素，口服使用抗凝藥物，預防下肢血栓形成，并以多模式鎮痛進行疼痛管理，術后第2天指導患者進行股四頭肌等長收縮鍛煉，并開始進行膝、踝關節功能鍛煉。4周內避免患肢負重，術后4周可扶拐不負重下地活動。

1.4 觀察指標 術后1、3、6、9個月及末次隨訪，使用X線及雙源CT檢查評估骨折愈合情況，統計相關并發癥，使用Harris髖關節功能評分評估髖關節功能情況。

2 結 果

17例患者均獲得隨訪，隨訪時間為術后9～24個月，平均(16.4±4.7)個月；手術時間45～97 min，平均(69.1±14.9)min；術中出血量200～500 mL，平均(285.3±76.6)mL。其中1例患者出現局部傷口脂肪液化，其余未出現其他相關并發癥。所有患者術后隨訪均骨折愈合，未出現內固定失效及髖內翻情況。末次隨訪時根據Harris髖關節功能評分進行療效評價，優9例，良6例，可2例，優良率88.2%。

典型病例為36歲男性患者，2018年7月因“車禍致右下肢疼痛、活動受限5 h”入院。診斷為右側股骨轉子下骨折，行右股骨粗隆下骨折切開復位內固定術。術后11個月復查X線片示骨折不愈合。于2019年6月行翻修手術，使用股骨近端鎖定板聯合髓內釘固定，翻修術后14個月X線及雙源CT檢查示骨折愈合。手術前后影像學資料見圖1～5。

圖1 術前X線片及CT檢查示右股骨轉子下骨折，Seinsheimer分型ⅢB型 圖2 首次術后X線片示股骨近端鎖定鋼板內固定 圖3 術后11個月X線片示骨折不愈合

圖4 翻修手術行股骨近端鎖定板聯合髓內釘固定 圖5 翻修術后14個月X線及雙源CT檢查示骨折愈合

3 討 論

股骨轉子下骨折的處理較為復雜，臨床上沒有一種治療方案適用于所有類型的股骨轉子下骨折。伴隨骨折的發生，髖關節周圍肌肉的牽拉常導致復雜及可預見的畸形，骨折線累及粗隆、粉碎性骨折及骨質疏松增加了手術難度。生物力學實驗顯示，在負重時，股骨近端受到機械應力約為體重6倍，在小轉子下的內側區域受力超過6倍，外側張力則小于內側區域受力的20%，后內側結構需要保持完整才能減少內側局部應力，否則將發生骨折不愈合，從而導致內固定失效[5]。同時髖內翻畸形時頸干角減小導致轉子下內側皮質的彎曲應力在同等生理負荷下增加[6]。Kim等[7]研究發現，骨折治療后殘留內翻畸形是導致股骨轉子下骨折治療失敗的主要原因，微小的內翻畸形也有可能導致骨折不愈合，引起內固定失效，在骨折復位過程中要特別注意避免內翻畸形。王丙剛等[8]通過隨訪107例股骨轉子下骨折患者，使用髓內及髓外系統兩種固定治療方法，術后發生內固定失效概率為7.6%，髖內翻為10.5%。本研究隨訪17例患者，其中12例發生內固定失效，5例出現髖內翻畸形。王鄭浩等[9]通過構建風險評估模型評估股骨轉子下骨折髓內釘術后骨折不愈合影響因素，隨訪分析251例股骨轉子下骨折手術復位固定患者，認為股骨轉子下骨折髓內釘術后髖內翻、髓內釘固定失效、完全切開復位為骨折不愈合的危險因素，復位股骨內側皮質可減少上述情況的發生。

目前對于股骨轉子下骨折常用的內固定方式主要包括髓內固定及髓外固定。髓外固定主要為股骨近端鎖定板，主要優點包括：對于骨質疏松患者，其釘尾及鋼板的鎖定系統有效增強了抗拔出力，對股骨內側皮質具有支撐作用，可有效固定股骨大、小轉子骨折塊，尤其對于Ⅴ型股骨轉子下骨折復位效果明顯。然而，其偏心固定所受的張力刺激較大，在復位及放置鋼板過程中通常需要擴大切口，廣泛剝離骨膜，容易損傷骨折周圍血運，術后發生骨折不愈合的比例較高。髓內固定主要包括重建釘、股骨近端髓內釘、股骨近端防旋髓內釘及由主釘、拉力釘和加壓釘組成的股骨髓內固定系統，其優勢是中心固定，可克服股骨近端旋轉、分離、短縮及移位。對于股骨轉子下骨折患者，加長型的髓內固定是優先考慮的固定方式，通過小切口進行骨折閉合復位和髓內固定，可有效保護骨折局部血供，促進骨折愈合。然而對于不穩定型股骨轉子下骨折患者，其骨折復位較為困難，需要一定的手術技巧，學習曲線較長[10]。

針對股骨轉子下骨折不愈合的翻修，目前尚無統一治療方法，歸納總結包括髓外鎖定鋼板固定翻修和髓內釘翻修兩種方法聯合使用。馮森等[11]使用股骨近端防旋髓內釘結合重建鋼板，并使用自體髂骨植骨治療15例股骨轉子下骨折不愈合患者，術后優良率86.67%，未出現骨折不愈合、復位位置丟失、內固定松動失效及髖關節不穩等并發癥。孫群周等[12]使用股骨近端解剖型鎖定鋼板內固定聯合自體髂骨植骨治療20例股骨轉子下骨折不愈合，隨訪時間16～36個月，所有患者均骨性愈合。大部分股骨轉子下骨折不愈合患者缺乏內側皮質的支撐，而缺乏內側皮質支持是股骨轉子下骨折術后骨折不愈合的危險因素。在清理陳舊骨折端時需要植入髂骨，有效維持內側皮質穩定是骨折愈合的重要因素，恢復股骨內側皮質支持可增強對抗彎曲和內翻扭矩力[13]。本研究使用股骨近端鎖定板聯合髓內釘固定治療股骨轉子下骨折術后骨折不愈合患者，通過使用股骨近端鎖定鋼板放置于股骨近端外側，跨越骨折端，固定并維持陳舊骨折端植入的自體髂骨塊穩定，與髓內釘同時參與股骨轉子下骨折斷端的受力，既有髓內中心固定優勢，也有鎖定鋼板固定的優勢，為陳舊骨折端重新固定后提供穩定性，有效降低再次發生骨折不愈合及髖內翻等并發癥的概率。

綜合上述，使用股骨近端鎖定鋼板聯合髓內釘固定翻修治療股骨轉子下骨折不愈合，可為陳舊骨折端提供有效固定，避免內固定失效、髖內翻畸形，提供股骨內側皮質的穩定性。然而本組研究樣本量較少，缺乏與其他手術方式的對比研究，對于是否可作為股骨轉子下骨折不愈合的最佳翻修手術治療方案仍待進一步研究完善。