血脂及血清維生素D水平預(yù)測(cè)老年女性髖部骨質(zhì)疏松骨折可行性分析

謝俊杰，張燦，劉夏瑩，施建輝*，吳文華

(1.福建醫(yī)科大學(xué)附屬泉州第一醫(yī)院，福建 泉州 362000；2.泉州市婦幼保健院·兒童醫(yī)院，福建 泉州 362000；3.福建醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院，福建 泉州 362000)

骨質(zhì)疏松的嚴(yán)重并發(fā)癥為骨質(zhì)疏松性骨折，發(fā)病率高[1-3]，死亡及致殘率高[4]，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)大[5]。老年髖部骨折是骨質(zhì)疏松性骨折中的常見類型。骨質(zhì)疏松性髖部骨折的防治一直都是研究的熱點(diǎn)和難點(diǎn)。

目前維生素D(vitamin D，VD)與骨密度、骨質(zhì)疏松性骨折及骨折預(yù)后的相關(guān)性得到認(rèn)可[6]。同時(shí)，近年來(lái)骨質(zhì)疏松及骨質(zhì)疏松性骨折與體內(nèi)營(yíng)養(yǎng)代謝物質(zhì)相關(guān)性存在爭(zhēng)議，目前的學(xué)者研究[7-8]認(rèn)為，血脂等營(yíng)養(yǎng)代謝物質(zhì)與骨質(zhì)疏松及骨質(zhì)疏松性骨折相關(guān)。本研究旨在探索預(yù)測(cè)髖部骨質(zhì)疏松性骨折的可行方式，明確血脂、尿酸、VD等體內(nèi)營(yíng)養(yǎng)代謝物質(zhì)等用于預(yù)測(cè)老年女性骨質(zhì)疏松性髖部骨折的可行性及有效性。本研究對(duì)我院2014—2015年收治的骨質(zhì)疏松老年女性患者及老年女性髖部骨質(zhì)疏松性骨折患者進(jìn)行了回顧性病例對(duì)照研究及隊(duì)列研究，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合骨質(zhì)疏松診斷標(biāo)準(zhǔn)：采用雙能量X線吸收測(cè)量的方法，骨密度T值<-2.5定義為骨質(zhì)疏松。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合骨質(zhì)疏松診斷標(biāo)準(zhǔn)的骨質(zhì)疏松患者及髖部骨質(zhì)疏松性骨折患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)排除影響測(cè)量準(zhǔn)確性的相關(guān)情況，如人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后、脊柱多節(jié)段內(nèi)固定等原因?qū)е鹿敲芏葻o(wú)法測(cè)量者；血脂、血尿酸及VD檢查間隔過長(zhǎng)(超過72 h)，或生化指標(biāo)與骨密度測(cè)量時(shí)間點(diǎn)間隔周期超過14 d；(2)合并癥：排除既往或者現(xiàn)癥疾病需長(zhǎng)期應(yīng)用激素，或其他臟器損傷等影響骨密度、血脂及血清尿酸水平者；(3)治療史：既往抗骨質(zhì)疏松治療明確者，或明確服用影響血脂及血清尿酸代謝的藥物者。

本研究共納入194例患者，分為骨質(zhì)疏松組108例(無(wú)骨折現(xiàn)病史及既往史)，骨質(zhì)疏松性髖部骨折組86例。髖部骨折患者中，股骨轉(zhuǎn)子間骨折40例，股骨頸骨折共46例。

基礎(chǔ)資料比較顯示，單純骨質(zhì)疏松患者及骨質(zhì)疏松性髖部骨折患者間年齡、糖尿病患病率、BMI等資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表1)，髖部各部位骨密度值間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表2)；組間VD、血清總膽固醇(total cholesterol，TC)、血清甘油三酯(triglyceride，TG)、血清高密度脂蛋白膽固醇(high density lipoprotein cholesterol，HDL-C)、血清低密度脂蛋白膽固醇(low density lipoprotein cholesterin，LDL-C)、血清尿酸(uric acid，UA)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表3)。

1.2 方法 記錄髖部各部位及整體骨密度，所有患者均使用美國(guó)HOLOGICDiscovery雙能X線骨密度儀，檢查體位均為平臥位，下肢呈內(nèi)收30°～45°。機(jī)器精度<1%，變異系數(shù)0.25%。TC、TG、HDL-C、LDL-C、UA、25羥基維生素D(25-OH-VitD，25OH-VD)均在清晨空腹抽取靜脈血。

記錄患者年齡、身高、體重、既往病史、身體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)及糖尿病患病情況等。BMI公式為體重(kg)與身高平方(m2)的比值[9-10]，BMI<18.5 kg/m2定義為偏瘦；BMI 18.5～23.9 kg/m2為正常；BMI 24.0～27.9 kg/m2定義為偏胖；BMI≥28.0 kg/m2為肥胖。對(duì)于高齡患者分組研究，借鑒相關(guān)研究指出[11-12]，80歲為骨質(zhì)疏松人群骨量丟失加快的分界，本研究單因素分析時(shí)采用以80歲為臨界點(diǎn)的分組方式。

表1 兩組間一般資料比較

表2 兩組間髖部各部位骨密度比較

表3 組間維生素D、血脂及血清尿酸比較

本研究采用Logistic多因素回歸分析，多因素分析前先進(jìn)行單因素分析篩選，篩選單因素進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。繪制維生素D與血清總膽固醇預(yù)測(cè)髖部骨質(zhì)疏松性骨折單獨(dú)預(yù)測(cè)及聯(lián)合預(yù)測(cè)受試者工作曲線(receiver operating characteristic curve，ROC)，利用MedCalc 18.5軟件計(jì)算曲線下面積并兩兩面積比較，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 單因素分析 對(duì)兩組患者年齡構(gòu)成、BMI構(gòu)成、髖部各部位骨密度構(gòu)成、血脂、尿酸及VD構(gòu)成進(jìn)行單因素分析，兩組間髖關(guān)節(jié)各部位骨質(zhì)疏松等級(jí)、VD水平、TC水平、TG水平、LDL-C水平、UA水平間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表4)。

2.2 多因素分析 單因素分析篩選納入股骨頸骨密度、大轉(zhuǎn)子骨密度、轉(zhuǎn)子間骨密度、VD、TC、TG、LDL-C、UA，Y變量為是否合并髖部，進(jìn)行Logistic多因素回歸分析。本研究結(jié)果顯示，VD降低是骨折的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，TC升高是骨折的保護(hù)因素，P值分別為<0.001和0.003(見表5)。

2.3 預(yù)測(cè)髖部骨質(zhì)疏松性骨折ROC曲線 以VD、TC分別與聯(lián)合預(yù)測(cè)發(fā)生髖部骨質(zhì)疏松性骨折的準(zhǔn)確性，計(jì)算ROC曲線下面積(area under the ROC curve，AUC)，VD、TC及聯(lián)合預(yù)測(cè)的AUC為0.804、0.734、0.849，VD截?cái)帱c(diǎn)為23.955 ng/mL，TC截?cái)帱c(diǎn)為4.950 mmol/L，聯(lián)合預(yù)測(cè)截?cái)帱c(diǎn)對(duì)應(yīng)VD為26.00 ng/mL、TC為4.49 mmol/L(見表6，見圖1)。組間比較，聯(lián)合預(yù)測(cè)的AUC大于VD及TC單獨(dú)預(yù)測(cè)(P<0.05)，VD及TC單獨(dú)預(yù)測(cè)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表7)。

表4 骨質(zhì)疏松組與髖部骨折組間單因素分析[例(%)]

表5 老年女性骨質(zhì)疏松女性髖部骨折危險(xiǎn)因素logistics分析結(jié)果

表6 ROC曲線分析結(jié)果

表7 AUC比較結(jié)果

圖1 ROC曲線圖

3 討 論

3.1 髖部骨質(zhì)疏松性骨折的危險(xiǎn)因素研究 骨質(zhì)疏松與骨質(zhì)疏松性骨折一直都是學(xué)界關(guān)注的熱點(diǎn)，也是臨床上關(guān)切的重點(diǎn)。篩選骨質(zhì)疏松性骨折的危險(xiǎn)因素是預(yù)防骨質(zhì)疏松性骨折的重要措施。本研究對(duì)髖部骨質(zhì)疏松性骨折的危險(xiǎn)因素進(jìn)行篩選，結(jié)合現(xiàn)有文獻(xiàn)，以維生素D、血脂、血清尿酸等體內(nèi)物質(zhì)代謝為切入點(diǎn)。

目前的研究[13-14]認(rèn)為，骨質(zhì)疏松人群中，髖部骨折患者年齡更高、骨密度更低、25OH-VD更低。范吉星等[15]的研究表明，VD缺乏提示發(fā)生老年髖部骨折的風(fēng)險(xiǎn)增高，血清25OH-VD降低被認(rèn)為是髖部骨質(zhì)疏松性骨折的危險(xiǎn)因素。同時(shí)，補(bǔ)充VD用于抗骨質(zhì)疏松、增強(qiáng)肌力、預(yù)防跌倒等方面的重要性也得到學(xué)界的認(rèn)可[16-20]。目前VD與骨質(zhì)疏松及骨質(zhì)疏松性骨折的相關(guān)性已經(jīng)得到認(rèn)可。

現(xiàn)有研究中，部分學(xué)者[21-24]的現(xiàn)有研究支持髖部各部位的骨密度與血脂相關(guān)。國(guó)內(nèi)學(xué)者[25]對(duì)于血脂、血清尿酸水平與髖部骨密度的研究認(rèn)為，體內(nèi)營(yíng)養(yǎng)代謝物質(zhì)的轉(zhuǎn)換可能對(duì)骨礦物鹽的代謝與沉積產(chǎn)生影響。血脂與骨密度的相關(guān)性對(duì)骨質(zhì)疏松性骨折的發(fā)生具有一定的指導(dǎo)意義，但具體確切關(guān)系存在一定的爭(zhēng)議，降脂藥物對(duì)骨骼的正向作用就是其中一個(gè)爭(zhēng)議的熱點(diǎn)。

對(duì)他汀類調(diào)脂藥物的研究[26]中發(fā)現(xiàn)，他汀類藥物對(duì)中老年人群腰椎骨密度起正向作用，同時(shí)對(duì)骨微結(jié)構(gòu)的分析表明，他汀類藥物在降脂的同時(shí)，能對(duì)骨小梁排序的三維微結(jié)構(gòu)產(chǎn)生正向影響。

目前的觀點(diǎn)[27]認(rèn)為，他汀類藥物對(duì)骨組織的影響主要為促進(jìn)成骨細(xì)胞形成、抑制成骨細(xì)胞凋亡和抑制破骨細(xì)胞骨吸收。目前尚不能認(rèn)為他汀類藥物對(duì)骨密度及骨小梁結(jié)構(gòu)的影響來(lái)自于降低血脂水平。骨微結(jié)構(gòu)與骨折的發(fā)生存在較為顯著的相關(guān)關(guān)系[28]，他汀類藥物在改善骨小梁結(jié)構(gòu)上有著積極的作用，這在一定程度上有利于預(yù)防骨質(zhì)疏松及骨質(zhì)疏松性骨折。

3.2 髖部骨質(zhì)疏松性骨折的預(yù)測(cè) 目前，對(duì)于血脂等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)用于預(yù)測(cè)骨質(zhì)疏松性骨折的相關(guān)研究較少，本研究從血脂、VD等與骨質(zhì)疏松性骨折的相關(guān)性為切入點(diǎn)，認(rèn)為骨質(zhì)疏松性骨折與血脂相關(guān)，進(jìn)行預(yù)測(cè)的可行性分析。結(jié)果顯示，VD聯(lián)合血清膽固醇對(duì)于預(yù)測(cè)骨質(zhì)疏松性髖部骨折具有一定的可行性。

世界衛(wèi)生組織(World health organization，WHO)推薦的骨質(zhì)疏松性骨折預(yù)測(cè)工具為骨折風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具(fracture risk assessment tool，F(xiàn)RAX)，并已證明對(duì)預(yù)測(cè)骨質(zhì)疏松性骨折具有良好的應(yīng)用前景[29-30]。FRAX預(yù)測(cè)的創(chuàng)部骨折概率≥3%或任何主要骨質(zhì)疏松性骨折概率≥20%時(shí)，為骨質(zhì)疏松性骨折高危患者[31]。跌倒是骨質(zhì)疏松性骨折和再骨折的高危因素[32]，F(xiàn)RAX包含的項(xiàng)目中缺乏與跌倒風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)項(xiàng)目，這對(duì)骨質(zhì)疏松性骨折的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估存在一定的欠缺。

VD缺乏將導(dǎo)致下肢肌力、平衡能力的降低[33]，與跌倒密切相關(guān)。本研究探索VD等指標(biāo)用于預(yù)測(cè)骨質(zhì)疏松性骨折的可行性及有效性，補(bǔ)充現(xiàn)有預(yù)測(cè)模型研究的不足。本研究認(rèn)為VD及血清總膽固醇預(yù)測(cè)老年女性髖部骨質(zhì)疏松骨折具有可行性，但本研究為回顧性病例研究，缺乏完整FRAX相關(guān)資料，尚不能與FRAX的有效性進(jìn)行比較，有待進(jìn)一步前瞻性研究。