鼻飼營養輔助治療卒中相關性肺炎的療效觀察

呼瑋，陳謹

(首都醫科大學附屬復興醫院呼吸內科，北京 100038)

我國每年新發腦卒中約200萬例[1-2]，而卒中相關性肺炎(stroke-associated pneumonia，SAP)是腦卒中后的常見并發癥，治療難度大，病情易反復，重癥感染患者較多，病死率高[3]。吞咽困難、嗆咳誤吸是引起SAP發生、發展最主要的原因之一[4]。有學者認為，鼻飼營養輔助治療使營養物直接進入消化系統，避免了進食過程中因吞咽困難及嗆咳引發肺內食物殘渣再次誤吸(包括隱性誤吸)的可能性，從而可能減少治療過程中因嗆咳引起的反復肺部感染[5]。鼻飼營養輔助治療作為生理性營養途徑，可以幫助患者保持完整的胃腸道黏膜結構和功能，并可維持消化道的機械和生物屏障功能。但部分學者認為，置入胃管可能造成食管下段括約肌松弛，引發胃內食糜及胃液反流和誤吸，加重肺部的原有感染[6]。目前，SAP患者臨床治療過程中的鼻飼營養輔助治療尚存在爭議。本研究旨在分析SAP患者鼻飼營養輔助治療的效果，以期為SAP患者的相關輔助治療提供依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年5月至2018年5月于首都醫科大學附屬復興醫院呼吸內科收治的178例SAP患者為研究對象，患者均符合SAP的診斷標準[7]。排除標準：①腦卒中發生前或腦卒中后1周以上發生肺炎的患者；②合并肺部腫瘤者；③合并嚴重食管靜脈曲張、食管賁門狹窄或因梗阻不能放置胃管者；④嚴重心肺功能不全或合并消化道出血等影響胃腸營養支持者。根據輔助營養支持治療方法不同分為經口進食營養支持(對照組，130例)和經鼻飼輔助營養支持(研究組，48例)。對照組男68例，女62例，年齡58～98歲，平均(84±7)歲。研究組男23例，女25例，年齡64～101歲，平均(85±8)歲。兩組患者性別、年齡比較差異無統計學意義(P>0.05)。本研究經首都醫科大學附屬復興醫院倫理委員會批準，患者或家屬均簽署了知情同意書。

1.2診斷標準 符合《卒中相關性肺炎的診斷——卒中并發肺炎研究組專家共識》[7]中的SAP診斷標準：①經頭顱CT或磁共振成像檢查確診腦卒中。②腦卒中發生1周內出現下呼吸道感染者。③符合以下至少一項標準：a.無其他明確病因的發熱，體溫>38 ℃；b.白細胞減少或增多；c.非其他原因所致的意識狀態改變。④符合下列至少兩項標準：a.咳濃痰或痰量增加；b.咳嗽、呼吸困難；c.肺部聽診聞及濕啰音或支氣管呼吸音；d.低氧血癥。⑤胸部影像學出現浸潤性病變、實變。

1.3方法 入院時所有患者予痰培養與藥敏試驗，入院后在常規治療基礎上結合專家共識SAP常見細菌給予經驗性抗感染治療，待痰培養與藥敏試驗結果回報后調整抗感染治療方案，同時給予化痰、翻身拍背、吸痰、吸氧、補液、退熱、營養支持等治療。對照組采用經口進食營養支持治療，研究組采用經鼻飼輔助營養支持治療。兩組患者每日能量攝入量均為35～40 kcal/kg(1 kcal=4.184 kJ)。

1.4觀察指標 比較兩組抗感染治療效果、治療前后血清白蛋白水平、治療后血清白蛋白改善率、再感染率、抗菌藥物使用時間、使用強度以及住院時間、住院費用及不良反應發生情況。以治療1周后血清白蛋白水平評價患者營養改善情況。治愈及顯效患者在評價療效后7 d內再次出現發熱、咳嗽、咳痰等臨床癥狀、實驗室檢查血常規、C反應蛋白、降鈣素原等炎性標志物再次升高既為再次感染。

1.5療效判斷標準 按照《抗菌藥物臨床應用指導原則(2015版)》[8]判定抗感染治療的效果，治愈：抗感染治療1周后肺炎癥狀及體征完全消失，實驗室檢查、病原學檢查均為陰性；顯效：抗感染治療1周后，肺炎癥狀及體征基本消失，病情明顯好轉，至少一項實驗室檢查或病原學檢查結果為陰性；無效：抗感染治療1周后，肺炎癥狀、實驗室檢查或病原學檢查結果均無明顯變化。總有效率=(治愈例數+顯效例數)/總例數×100%。

2 結 果

2.1兩組抗感染治療效果比較 研究組抗感染治療總有效率明顯高于對照組[97.9%(47/48)比84.6%(110/130)](χ2=5.960，P=0.015)，見表1。

表1 兩組SAP患者抗感染治療效果比較 (例)

2.2兩組治療前后血清白蛋白水平比較 治療前后血清白蛋白水平的主效應差異無統計學意義(P>0.05)；不考慮測量時間，兩組間血清白蛋白水平的主效應差異有統計學意義(P<0.05)；血清白蛋白水平的時點間與組間不存在交互作用(P>0.05)，見表2。

表2 兩組SAP患者治療前后血清白蛋白水平比較

2.3兩組治療后血清白蛋白改善率、再感染率比較 研究組血清白蛋白改善率明顯高于對照組[60.4%(29/48)比32.3%(42/130)](χ2=11.552，P=0.001)。對照組和研究組分別有110例和47例患者治療有效(治愈+顯效)，研究組再感染率明顯低于對照組[12.8%(6/47)比50.0%(55/110)](χ2=19.216，P<0.001)。

2.4兩組抗菌藥物使用時間、使用強度以及住院時間、住院費用比較 研究組抗菌藥物使用時間、使用強度以及住院時間、住院費用均低于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組SAP患者抗菌藥物使用時間、使用強度以及住院時間、住院費用比較 [M(P25,P75)]

2.5兩組不良反應發生情況比較 兩組治療過程中均未出現出血、神經損傷、惡性心律失常等嚴重不良反應。研究組鼻咽部疼痛3例、惡心等輕微不適經對癥治療后緩解。

3 討 論

隨著我國老齡化進展的加快，腦卒中的發病率逐年升高，目前我國每年新發腦卒中約200萬例[9]。腦卒中包括前循環卒中及后循環卒中，前循環腦卒中可導致患者出現對側中樞性面癱，影響口腔咀嚼的功能，從而引起吞咽困難。后循環腦卒中可損傷患者后腦神經，導致真性延髓性麻痹，從而引起飲水嗆咳及吞咽困難。飲水嗆咳及吞咽困難均可導致食物殘渣、水、口咽部細菌等進入氣道，破壞氣道內環境，為細菌的滋生提供營養，最終導致SAP發生。SAP是患者腦卒中后常見的嚴重并發癥，也是腦卒中后致死的重要危險因素之一[10]，據中國國家卒中登記中心統計，缺血性腦卒中患者SAP發病率為11.4%，出血性腦卒中患者發病率為16.9%，SAP使腦卒中患者的30 d死亡率增加了3倍[11]。SAP增加了患者的住院時間及醫療費用，給家庭和社會帶來了沉重負擔。

目前腦卒中的臨床治療主要為抗感染、祛痰、營養支持、吸氧、退熱等綜合治療。誤吸及吞咽困難是SAP發生及發展的重要原因[12-15]。在臨床治療過程中，經口進食患者常因嗆咳導致肺部感染加重，使經抗感染治療好轉患者再次出現肺部感染，亦有患者因經口進食嗆咳而拒絕進食或進食減少，影響營養攝入，故避免再次誤吸并給予足夠的營養支持對SAP患者的治療至關重要[16-17]。鼻飼營養輔助治療是一種臨床常用治療手段，操作簡單、不良反應少，臨床應用廣泛，營養物質直接進入胃內，避免了經口進食引起的嗆咳及誤吸。但目前SAP治療過程中是否應給予鼻飼營養輔助治療尚存在爭議。在臨床實踐中，相當數量的患者因留置胃管影響美觀及其帶來的生活不便等因素而拒絕使用鼻飼營養輔助治療。

吞咽困難、誤吸嗆咳是SAP發生發展的重要影響因素[18-20]。對SAP患者的營養支持中，經鼻飼輔助治療能夠避免反復嗆咳，有助于患者充足的營養攝入。而經口營養支持患者易出現反復嗆咳、誤吸、吞咽困難，甚至發生窒息，導致進食被迫中斷，影響足夠營養的攝取，此外，反復嗆咳誤吸可加重肺部感染或引發肺部再次感染，導致再感染率升高，亦增加了機體熱量的消耗，從而影響患者正常的免疫應答，易產生嚴重的感染和多器官功能障礙綜合征[21-23]。本研究中，治療后研究組患者血清白蛋白水平升高，而對照組患者白蛋白水平無改善，且研究組白蛋白改善率明顯高于對照組，肺部再感染率明顯低于對照組。由此可見，經鼻飼營養支持治療不僅避免了吞咽困難及嗆咳誤吸導致的感染加重及反復感染，還有助于足夠熱量的攝取，保證機體正常蛋白的需求，維持機體正常免疫應答，以利于感染控制。同時，降低了抗菌藥物的用藥強度、縮短藥物使用時間和患者住院時間、減輕家庭經濟負擔。因此，與經口營養支持治療相比，鼻飼營養輔助治療的效果更佳。

綜上所述，鼻飼營養輔助治療有助于提高SAP的抗感染治療效果、改善患者營養狀態、降低再感染率、縮短抗菌藥物使用時間及使用強度、縮短患者住院時間及減少住院費用，且無嚴重不良反應。