急性心肌梗死患者直接PCI后無復流的研究進展

殷寧，宋莉，陸迎愛，牛利利，楊秋榮，宮艷艷，莊娜

(連云港市第二人民醫院 連云港市腫瘤醫院心內科，江蘇 連云港 222023)

急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)致死率高，實施直接經皮冠狀動脈介入術(percutaneous coronary intervention，PCI)可及時開通梗死冠狀動脈，促使心肌灌注恢復，控制心肌壞死，降低患者病死率。但行PCI治療后，存在靶血管再狹窄、支架內血栓、動脈穿孔、再發心肌梗死、缺血性腦卒中等并發癥發生風險，可造成患者預后風險進一步升高，其中再發心肌梗死是嚴重并發癥之一，主要由無復流現象引起[1]。有研究報道，PCI后無復流發生率可達14.92%，應引起臨床重視[2]。無復流主要表現為PCI后血栓阻塞的心肌供血血管的血供未恢復或僅恢復數分鐘[3]。無復流現象可引起呼吸困難和胸痛，并可進一步發展為多種嚴重并發癥，包括心力衰竭、左心室增大、心搏驟停、心源性休克等，危及患者生命[4]。為預防無復流發生，降低AMI患者院內病死率，對無復流進行研究尤為必要。目前臨床對無復流的發生機制及預后風險有較為全面的研究，認為無復流的發生機制較為復雜，與多種病理改變有關，主要為血管內皮功能、心肌微循環障礙、微血管遠端栓塞，各種機制可單獨或聯合作用，導致無復流的發生[5]。由于無復流發生的確切機制尚未明確，臨床難以制訂統一的防治標準。現就AMI患者直接PCI后無復流的研究進展予以綜述，以指導未來無復流綜合預防及診治措施的制訂和實施。

1 AMI發病機制及治療現狀

AMI主要表現為心肌供血不足，主要原因為血栓阻塞心肌供血動脈。目前，有關AMI病理機制的研究較多。徐斌和于波[6]研究指出，動脈粥樣硬化斑塊破裂是心血管疾病的重要因素，可暴露血管內膜，進而影響血小板通路，誘發附壁血栓形成，阻塞心肌供血動脈。此外，范骎等[7]研究證實，慢性炎癥對心血管疾病的病情進展有重要作用，可提高斑塊不穩定性，促使斑塊破裂，加速冠狀動脈梗死，推動AMI病情進展。可見，AMI與動脈粥樣硬化斑塊破裂、炎癥、血栓等機制有關，治療應以及時開通梗死動脈為原則。既往臨床治療心血管疾病多使用鈣離子拮抗劑、血管擴張劑等藥物，但對AMI患者實施藥物治療仍難以在短時間內開通梗死動脈，患者院內病死率較高[8]。近年來，溶栓和介入治療技術逐漸被應用于AMI的治療，且較藥物治療效果確切。其中可采取的主要方法為PCI，行直接PCI有助于及時抽取血栓，恢復灌注，控制患者病情，而術中應用心導管技術，結合球囊擴張，具有微創、治療效果明確等優勢[9]。

2 術后無復流發生機制

2.1血管內皮功能障礙 血管內皮系統是動態平衡系統，不僅有調節血管舒張及收縮平衡的功能，還參與了免疫防御、血管壁通透性屏障、抗血栓、抗炎等重要機制。鄭瑩等[10]研究指出，AMI患者存在長期的動脈粥樣硬化，且術前血管處于缺血狀態，易發生血管內皮功能障礙。此外，PCI對血管內皮也有一定結構性損害，患者心肌供血恢復時，自由基增多，鈣內流增加，易發生無復流[11]。自由基增多影響無復流的機制為：自由基水平受黃嘌呤氧化酶形成、線粒體功能受損影響，可經過氧化反應對細胞膜不飽和脂肪酸、磷脂及線粒體膜脂質進行氧化，從而損傷細胞膜結構，抑制線粒體功能，腺嘌呤核苷三磷酸合成減少，細胞器膜及細胞膜通透性提高，易引起血管內皮損傷，繼而導致無復流發生[12]。此外，自由基還可破壞核酸，抑制蛋白質發揮作用，激活氧化應激反應，進一步增加血管內皮功能損傷，進而增加無復流發生風險[13]。鈣內流增加影響無復流的機制在于，鈣內流增加主要表現為細胞膜鈉離子和鈣離子交換。而鈣超載可降解膜磷脂，造成細胞器膜損傷，線粒體氧化磷酸化受阻，細胞存在能量代謝障礙，易出現血管內皮結構受損[14]。而血管內皮結構受損可進一步加重內皮功能障礙，抑制血管內皮釋放舒張因子一氧化氮，促進血管內皮釋放收縮因子內皮素，引起血管緊張度增加、痙攣趨勢較強，從而影響前向血流輸送，無復流發生風險升高[15]。

2.2心肌微循環障礙 心肌微循環障礙與心肌缺血缺氧性損傷及PCI治療有關，主要為冠狀動脈微循環損傷。Levi等[16]研究指出，缺血性心臟病發病期間，心肌梗死區域存在不同程度的心肌組織及內皮細胞腫脹，可能影響無復流的發生。其主要原因為部分AMI患者病情較為嚴重，存在較長時間的心肌缺血，造成局部心肌組織受損程度及內皮細胞腫脹程度較嚴重，進而堵塞管腔，阻礙血流，造成冠狀動脈微循環障礙[17]。此外，局部組織腫脹可壓迫微血管，造成心肌局部微血管結構及功能損傷，使血管通透性升高，激活局部炎癥因子釋放，進而引起冠狀動脈微循環障礙[18]。另有研究指出，行PCI治療也可引起冠狀動脈微循環損傷，主要由于術中球囊或支架的使用[19]。分析其原因為應用支架及球囊后，患者血管擴張，多數患者可及時恢復心肌灌注，但有部分患者存在球囊或支架阻斷血流現象，心肌供血未能有效恢復，并可出現灌注壓異常，進而誘發血管痙攣，增強心交感神經反射，興奮α受體，造成冠狀動脈收縮，易形成心肌循環障礙[20]。此外，還有部分AMI患者因球囊或支架置入而出現血栓碎裂現象，脫落顆粒富含血小板，可釋放縮血管因子，進而造成微血管痙攣，誘發心肌微循環障礙[21]。而心肌微循環是心肌代謝的重要途徑，心肌微循環障礙可引起冠狀動脈血流量異常、代謝異常、心肌供氧不足。若心肌微循環障礙未能得到及時改善，可導致冠狀動脈血流量持續減少，發生無復流風險較高。

2.3微血管遠端栓塞 微血管遠端栓塞主要由血栓碎裂或脫落、血小板聚集引起。Montone等[22]研究指出，部分PCI后無復流患者行影像學檢查可見局部血管內無血栓形成、血管內皮功能及冠狀動脈循環較好，即未能發現無復流發生的確切原因，可推測患者存在局部微血管栓塞。但部分無復流患者經相關檢查顯示，不存在局部微血管栓塞，也無內源性凝血途徑激活，提示高度微血管遠端栓塞風險[23]。AMI患者發生微血管遠端栓塞的機制尚未明確，可能與組織因子調控細胞信號轉導、炎癥及啟動凝血功能有關。王淵銘等[24]研究指出，組織因子是膜結合糖蛋白，其可激活外源性凝血途徑，進一步增加微血管遠端栓塞發生風險。組織因子表達增多可影響單核細胞及其他細胞表達，可引起病理性微血栓形成，進而引發炎癥[25]。此外有研究指出，組織因子具有信號轉導功能，可結合相關通路，引起激酶產生，激酶通過與不同配體結合，參與細胞黏附及增殖、血管形成[26]。而在AMI患者中，受炎癥、凝血功能異常影響，患者冠狀動脈供血異常，血管受到不同程度損傷，可使細胞表面組織因子暴露[27]。組織因子表達異常，可造成相關通路、細胞黏附及增殖異常，血管形成受限，從而引發微血管遠端栓塞[28]。存在微血管遠端栓塞的AMI患者，實施PCI僅可使心外膜血管及近端血管再通，但灌注仍難以恢復，易發生無復流。

2.4其他 無復流的發生除與上述機制有關外，還涉及多方面的因素。Scarpone等[29]研究指出，無復流的病理生理學尚未明確，與遺傳、年齡、缺血時間、血流動力學穩定、個體對微血管功能障礙的易感性、合并慢性疾病等多種因素有關。另有文獻報道，無復流的發生還與心功能分級、高血栓負荷等因素有關[30]。不同AMI患者發生PCI后無復流可能與上述因素單獨或綜合作用有關，在實施無復流評估時，應結合患者病情相關資料，進一步分析無復流發生的原因[31]。而無復流的發生機制較為復雜，目前臨床尚無研究能全面納入無復流發生的危險因素，造成評估及治療難度較大，為制訂無復流的有效預防及診治措施，未來應對影響無復流發生的各項因素進行進一步的分析。

3 無復流的預防及診治現狀

3.1無復流的預防 針對無復流的相關發生機制，可實施綜合預防措施。賈評等[32]研究指出，為減輕血管內皮功能障礙，可采用血管緊張素轉換酶抑制劑治療，其可改善血管收縮及舒張平衡，調節血管張力，促使血管內皮功能恢復，減輕痙攣，預防無復流發生。此外，血管內皮功能障礙多與糖尿病、高血脂等慢性疾病有關，可對患者實施針對性的內分泌調節治療[33]。為預防心肌微循環障礙發生，可于再灌注前應用擴血管藥物，包括尼可地爾、腺苷、α受體拮抗劑、血管緊張素轉換酶抑制劑等，以改善冠狀動脈血流儲備，提高冠狀動脈及心肌細胞對再灌注的耐受度，減輕再灌注損傷[34]。另有研究指出，于PCI前采用抗心絞痛藥物及抗血小板藥物治療也是無復流的重要預防措施，其中抗心絞痛藥物(鈣離子通道阻滯劑、β受體阻滯劑、他汀類藥物等)可降低PCI對交感神經興奮性的影響，并可改善心肌耗氧，減輕心肌相關損傷引起的微循環障礙[35]；抗血小板藥物(替格瑞洛、氯吡格雷、阿司匹林等)可預防PCI后局部微血管栓塞，改善心肌微循環[36]。為預防微血管遠端栓塞發生，還可于PCI中應用遠端保護裝置，主要包括傘狀過濾器，傘狀過濾器具有收縮功能，可根據血管內徑伸縮，及時回收遠端血栓。且傘狀過濾器上有較多直徑100 μm的激光微孔，不會阻滯正常的前向血流，對心肌正常灌注影響較小[37]。但上述預防措施的安全性仍需進一步探討，相關藥物的應用有一定不良反應發生風險，實施綜合用藥治療方案時，應對各藥物可能引起的不良反應進行分析，制訂針對性的預防及處理措施，以進一步降低患者的用藥風險。且目前臨床尚缺乏無復流發生的有效預測因子，僅可通過缺血時間、血栓復合、血清相關指標評估患者預后風險，導致難以劃分無復流不同發生風險患者，不能實施針對性預防措施，今后需進一步探討。

3.2無復流的診治 目前，臨床可通過患者PCI后癥狀結合心臟磁共振成像、冠狀動脈血管造影確診無復流。其中，冠狀動脈血管造影是診斷無復流的金標準，但其屬于有創診斷，不宜作為首選診斷方法。心臟磁共振成像診斷無復流具有無創、操作簡單等優勢，但有一定的誤診和漏診率，臨床應用價值有限，可結合多種影像學診斷方法，進一步提高診斷準確度[38]。在確診患者病情后，可實施綜合治療，包括限制球囊擴張、主動脈內球囊反搏、藥物治療等。其中，限制球囊擴張、主動脈內球囊反搏是常用方法。限制球囊擴張可通過控制球囊擴張的壓力、直徑和數量，減輕相關損傷，改善心肌微循環，促使心肌灌注恢復；主動脈內球囊反搏可減少后負荷，改善心肌灌注，但其屬于有創操作，可增加感染風險，并有引發主動脈夾層分離、下肢缺血及血栓形成的風險，故應用受限[39]。無復流的藥物治療方案包括抗心絞痛治療、血管擴張劑治療、抗血小板治療等，可結合多種藥物，減輕無復流多個危險因素的影響，預防無復流發生。目前臨床采用的各種療法均對無復流有一定療效，但經相關治療后，并發癥發生風險仍較高，住院病死率未能得到有效控制[40]。為進一步降低患者預后風險，可針對患者發生無復流的相關機制，結合影像學、血清學等檢查，制訂更具針對性的治療方案。

4 小 結

隨著介入和溶栓技術的進步，AMI患者行PCI治療的效果已得到廣泛認可，治療成功率較為理想。但PCI后各種并發癥的發生仍不容忽視，實施PCI的安全性尚待探討。無復流現象作為PCI后嚴重并發癥之一，可增加多種心血管不良事件發生風險，提高AMI患者的院內病死率。因此，有效預防、及時診治AMI患者PCI后無復流成為臨床關注的重點。已知無復流發生主要與血管內皮功能障礙、心肌微循環障礙、微血管遠端栓塞有關，并為PCI后無復流的預防及診治提供了理論依據。但目前臨床尚缺乏無復流的統一防治措施，未來應繼續探討AMI患者PCI后無復流的發生機制，規范防治措施。