B超引導下腹直肌鞘阻滯復合TAPB在腹腔鏡腸癌術后鎮痛的應用觀察

劉清艷 葉三春 王利玉

【摘要】 目的：觀察B超引導下腹直肌鞘阻滯復合腹橫肌平面阻滯（TAPB）在腹腔鏡腸癌術后鎮痛中的應用效果。方法：選取2018年12月-2020年6月收治的全麻下行腹腔鏡腸癌術患者114例作為研究對象，應用隨機數字表法分為對照組和研究組，各57例。其中對照組術中給予全憑靜脈麻醉進行干預，研究組術中給予B超引導下腹直肌鞘阻滯復合TAPB進行干預，術后所有患者均給予靜脈自控鎮痛（PCIA）。比較兩組患者術后4、8、16、24、36、48 h靜息及運動時的疼痛程度和術后肛門排氣時間、下床活動時間及術后舒芬太尼用量、24 h鎮痛泵按壓次數與不良反應發生情況。結果：與對照組相比，研究組術后4、8、16、24、36、48 h靜息時和運動時的VAS評分均更低，差異均有統計學意義（P<0.05）。與對照組相比，研究組術后肛門排氣時間和下床活動時間均更短，差異均有統計學意義（P<0.05）。與對照組相比，研究組術后舒芬太尼用量、24 h鎮痛泵按壓次數均更少，差異均有統計學意義（P<0.05）。對照組和研究組的不良反應發生率分別為3.51%和5.26%，兩組比較差異無統計學意義（P>0.05）。結論：應用B超引導下腹直肌鞘阻滯復合TAPB對行腹腔鏡腸癌術治療的患者進行麻醉，術后鎮痛效果顯著，明顯減少術后舒芬太尼用量和24 h鎮痛泵按壓次數，促進術后康復，且安全性較高。

【關鍵詞】 B超引導 腹直肌鞘阻滯 腹橫肌平面阻滯 腹腔鏡腸癌術 鎮痛

Application of B-ultrasound-guided Lower Rectus Sheath Block Combined with TAPB in Postoperative Analgesia of Laparoscopic Colorectal Cancer/LIU Qingyan， YE Sanchun， WANG Liyu. //Medical Innovation of China， 2021， 18（20）： 0-056

[Abstract] Objective： To observe the effect of B-ultrasound-guided lower rectus sheath block combined with transverse abdominis plane block （TAPB） in postoperative analgesia of laparoscopic colorectal cancer. Method： A total of 114 patients with laparoscopic colorectal cancer under general anesthesia from December 2018 to June 2020 were selected， they were randomly divided into control group and study group， 57 cases in each group. The control group was given total intravenous anesthesia intervention， the study group was given B-ultrasound-guided rectus sheath block combined with TAPB intervention， all patients were given PCIA after surgery. The degree of pain at rest and exercise at 4， 8， 16， 24， 36 and 48 h after operation， postoperative anal exhaust time， activity time out of bed， postoperative Sufentanil dosage， 24 h analgesia pump times and the incidence of adverse reactions were compared between the two groups. Result： Compared with the control group， the VAS scores at rest and exercise at 4， 8， 16， 24， 36， 48 h after operation in the study group were significantly lower， the differences were statistically significant （P<0.05）. Compared with the control group， the recovery time of intestinal peristalsis anal exhaust and early ambulation time in the study group were significantly less than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Compared with the control group， the amount of Sufentanil and the 24 h pressure times of analgesia pump in the study group were lower， the differences were statistically significant （P<0.05）. The incidence of adverse reactions in the control group and the study group was 3.51% and 5.26%， respectively， there was no significant difference between the two groups （P>0.05）. Conclusion： The application of B-ultrasound-guided lower rectus sheath block combined with TAPB in the anesthesia of patients undergoing laparoscopic colorectal cancer surgery show significant postoperative analgesic effect， significantly reduce the amount of sufentanil and the number of 24 h analgesic pump press， and promote postoperative rehabilitation with high safety.

[Key words] B-ultrasound-guided Rectus sheath block Transverse abdominis plane block Laparoscopic colorectal cancer surgery Analgesia

First-author’s address： The Third Affiliated Hospital of Sun Yat-Sen University， Yuedong Hospital， Meizhou 514000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.20.013

隨著微創技術的快速發展，腹腔鏡腸癌術在臨床上得到廣泛應用。但是大量研究報道，腹腔鏡腸癌術后常伴有劇烈疼痛，影響患者術后康復[1-2]。目前臨床上常用術中全身麻醉加術后靜脈自控鎮痛進行干預，但鎮痛效果不佳。腹直肌鞘阻滯是將長效局部麻醉藥注入腹直肌與腹直肌鞘之間[3];腹橫肌平面阻滯（TAPB）是將長效局部麻醉藥注入腹內斜肌與腹橫肌鞘之間，兩者均通過阻斷正中腹壁肌肉皮膚的神經支配起作用[4]。臨床上常用單次神經阻滯，且腹壁神經阻滯對內臟疼痛鎮痛無效。鑒于此，本文為了進一步減輕腹腔鏡腸癌患者術后疼痛程度，促進術后康復，選取2018年12月-2020年6月收治的全麻下行腹腔鏡腸癌術患者114例進行研究。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年12月-2020年6月本院收治的全麻下行腹腔鏡腸癌術患者114例作為研究對象，（1）納入標準：①符合行腹腔鏡腸癌術指征;②手術切口為臍至恥骨聯合間正中切口，并由同一組外科醫生完成手術者。（2）排除標準：①嚴重心、肺、肝、腎功能不全，內分泌系統及嚴重感染性疾病;②有酒精、鎮痛鎮靜類藥物濫用史及開腹手術史者;③臨床明確診斷嚴重凝血功能障礙;④精神或意識障礙。應用隨機數字表法將患者分為對照組和研究組，各57例。患者均知情本次研究，簽署知情同意書，本研究獲得本院倫理委員會的認證。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用全憑靜脈麻醉進行干預，全麻誘導使用丙泊酚（生產廠家：西安力邦制藥有限公司，批準文號：國藥準字H20010368，規格：10 mL︰100 mg），輸注采用血漿濃度靶控模式，丙泊酚的初始靶控濃度為3 mg/L、舒芬太尼（生產企業：宜昌人福藥業有限責任公司，批準文號：國藥準字H20054172，規格：2 mL︰100 μg）0.2 μg/kg、阿曲庫銨[生產廠家：東英（江蘇）藥業有限公司，批準文號：國藥準字H20060926，規格：10 mg]0.15 mg/kg，靜脈推注。氣管插管后機械通氣，設定潮氣量6～8 mL/kg，呼吸頻率10～14次/min，維持呼末二氧化碳在35～45 mm Hg。術中麻醉維持：手術開始前3 min，采用血漿靶控輸注瑞芬太尼，維持靶濃度為3～5 μg/L，丙泊酚靶控濃度維持在3～5 mg/L，麻醉過程中根據患者的血壓較基礎升高20%及以上追加舒芬太尼0.1 μg/kg，間斷靜注阿曲庫銨0.06～0.08 mg/kg維持肌松，麻醉期間維持BIS值于40～60。

1.2.2 研究組 術中給予B超引導下腹直肌鞘阻滯復合TAPB進行干預。Venue50型超聲探傷儀為BK公司生產。TAPB：阻滯點為肋緣下與腋中線交點，明確腹外斜肌、腹內斜肌、腹橫肌各層解剖結構后，1%利多卡因局部麻醉后使用貝朗22G*120 mm絕緣阻滯針，在超聲引導下采用平面內進針到達腹內斜肌及腹橫肌筋膜之間的間隙，回抽無血無氣后，先用1 mL生理鹽水行水分離后再推注0.25%羅哌卡因（生產廠家：宜昌人福藥業有限責任公司，批準文號：國藥準字H20103636，規格：10 mL︰100 mg）15 mL，超聲下觀察藥物的擴散情況，對側采用相同方式行TAPB。腹直肌鞘阻滯：阻滯點選擇超聲探頭從腹白線平臍平面開始掃描，確認腹直肌后，再逐漸往外尋找腹直肌外側緣為進針點，到達腹直肌后鞘回抽無血無氣，1 mL生理鹽水行水分離后注射0.25%羅哌卡因15 mL。阻滯完畢后20 min測量阻滯平面，確認無局麻藥中毒反應，并常規備有脂肪乳等搶救措施。神經阻滯由固定兩位麻醉醫師完成。兩組術后均用靜脈自控鎮痛泵，配方為：1 μg/mL舒芬太尼+5 mg/mL曲馬多（生產廠家：西安海欣制藥有限公司，批準文號：國藥準字H20052667，規格：0.1 g）+5 mg托烷司瓊（生產廠家：山東羅欣藥業集團股份有限公司，批準文號：國藥準字H20061060，規格：2 mg），共120 mL，持續輸注2 mL/h，追加PCAO 5 mL/次，鎖定時間15 min。

1.3 觀察指標與評價標準 （1）疼痛程度：利用視覺模擬評分法（VAS）評價兩組患者術后4、8、16、24、36、48 h靜息及運動時的疼痛程度。總分為10分，評分越高說明疼痛程度越嚴重[5]。（2）術后康復指標：比較兩組患者術后肛門排氣時間、術后下床活動時間。（3）比較兩組患者術后舒芬太尼用量和24 h鎮痛泵按壓次數。（4）不良反應發生情況：比較兩組患者干預過程中出現的不良反應，包括瘙癢、惡心、嘔吐、嗜睡等。

1.4 統計學處理 運用SPSS 22.0對本文數據進行分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗;計數資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 對照組，男39例，女18例;年齡31～70歲，平均（51.05±8.22）歲;體重40～78 kg，平均（59.67±8.54）kg;美國麻醉醫師協會（ASA）分級：Ⅰ級25例、Ⅱ級21例、Ⅲ級11例。研究組，男38例，女19例;年齡31～72歲，平均（51.11±8.24）歲;體重41～78 kg，平均（59.70±8.56）kg;ASA分級：Ⅰ級24例、Ⅱ級22例、Ⅲ級11例。兩組患者的性別、年齡、體重、ASA分級比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組疼痛程度比較 與對照組相比，研究組術后4、8、16、24、36、48 h靜息時和運動時的VAS評分均明顯更低，差異均有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.3 兩組術后康復指標比較 與對照組相比，研究組術后肛門排氣時間和術后下床活動時間均明顯更短，差異均有統計學意義（P<0.05），見表2。

2.4 兩組術后舒芬太尼用量和24 h鎮痛泵按壓次數 與對照組相比，研究組術后舒芬太尼的用量、術后24 h鎮痛泵按壓次數均更少，差異均有統計學意義（P<0.05），見表3。

2.5 兩組不良反應發生情況比較 對照組和研究組的不良反應發生率分別為3.51%和5.26%，兩組比較差異無統計學意義（字2=0.209，P=0.647），見表4。

3 討論

腹腔鏡腸癌術是結腸癌的常見治療方案，相對傳統手術具有創傷小、恢復快的優點[6-7]。但是腹腔鏡腸癌術患者易出現體表切口疼痛和內臟疼痛，不僅影響患者的舒適程度，還不利于患者術后早期下床活動和腸道功能恢復[8-9]。目前臨床上常采用以間斷或連續靜脈注射藥物的全憑靜脈麻醉對行腹腔鏡腸癌術治療患者進行干預，但是全身麻醉注入藥物量大，易出現不良反應，且針對性鎮痛效果較差[10-11]。

然而，TAPB是在腹壁的神經筋膜層注射局部麻醉藥物，產生腹壁阻滯，對腹壁鎮痛具有良好的效果[12-13]。腹直肌鞘阻滯是利用麻醉藥物來阻滯腹直肌鞘內神經叢，從而起到腹部止疼的作用[14-15]。并且隨著超聲技術的快速發展，B超引導下的腹直肌鞘阻滯、TAPB更加精確，減少患者因盲目穿刺操作引起的痛苦。因此，本文為了進一步減輕腹腔鏡腸癌患者術后疼痛程度，促進術后康復，選取在全麻下行腹腔鏡腸癌術的患者114例進行研究。結果發現，應用B超引導下腹直肌鞘阻滯復合TAPB干預患者的術后4、8、16、24、36、48 h靜息時和運動時的VAS評分均明顯低于應用全憑靜脈麻醉干預患者。分析其原因，B超引導下腹直肌鞘阻滯復合TAPB麻醉是局部麻醉，整體麻醉藥物用量少，且在超聲引導下，定位更加準確，更有針對性;并且羅哌卡因在腹直肌鞘、腹橫肌平面分散更加均勻，起到最佳的鎮痛效果;另外，兩者會阻斷外科損傷對外周神經末梢的疼痛刺激和中樞神經傳導，抑制中樞的痛覺敏化形成，避免痛覺過敏及痛覺發生。

本次研究還發現，應用B超引導下腹直肌鞘阻滯復合TAPB干預患者的術后排氣恢復時間和下床時間均短于應用全憑靜脈麻醉干預患者;術后舒芬太尼用量、術后24 h鎮痛泵按壓次數均少于應用全憑靜脈麻醉干預患者。分析其原因，B超引導下腹直肌鞘阻滯復合TAPB在提高鎮痛效果的同時，減少痛覺過敏及痛覺發生，減少阿片類鎮痛藥的使用，從而降低術后舒芬太尼用量、術后24 h鎮痛泵按壓次數。鎮痛效果改善，患者康復加速，從而縮短術后排氣恢復時間和下床時間。另外，阿片類鎮痛藥物用量減少，安全性提高。故本次研究發現，應用B超引導下腹直肌鞘阻滯復合TAPB干預患者和應用全憑靜脈麻醉干預患者的不良反應發生率分別為3.51%和5.26%，均具有較高的安全性。

綜上所述，應用B超引導下腹直肌鞘阻滯復合TAPB對行腹腔鏡腸癌術治療患者進行麻醉，術后鎮痛效果顯著，明顯減少術后舒芬太尼的用量、術后24 h鎮痛泵按壓次數，促進術后康復，且安全性較高。

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（收稿日期：2020-09-08） （本文編輯：張爽）