心臟瓣膜置換術后華法林抗凝INR達標情況及其相關影響因素分析

李文通 余俊鍵 熊健憲 劉子由

【摘要】 目的：探討心臟瓣膜置換術后華法林抗凝國際標準化比值（INR）達標情況及其相關影響因素。方法：回顧性分析2018年1月-2020年5月在本院行心臟瓣膜置換術且術后行華法林抗凝治療的84例患者的臨床資料，分析心臟瓣膜置換術后華法林抗凝INR達標情況及其相關影響因素。結果：84例患者中出院時INR達標33例（39.29%），未達標51例（60.71%）。單因素分析結果顯示，INR未達標組聯合使用阿司匹林、美羅培南、貝那普利和INR監測次數≤5次比例均高于INR達標組，差異均有統計學意義（P<0.05）。logistic回歸分析顯示，聯合使用阿司匹林、美羅培南、貝那普利和INR監測次數≤5次是影響心臟瓣膜置換術后華法林抗凝INR達標的獨立危險因素（P<0.05）。結論：心臟瓣膜置換術后華法林抗凝INR達標率尚可，影響因素復雜多樣，聯合使用阿司匹林、美羅培南、貝那普利和INR監測次數≤5次是影響心臟瓣膜置換術后華法林抗凝INR達標的獨立危險因素，臨床需根據各危險因素制定合理的用藥方案并提高監測INR次數，以提高華法林抗凝INR達標率。

【關鍵詞】 心臟瓣膜置換術 華法林抗凝 國際標準化比值

Analysis of the Compliance of Warfarin Anticoagulation INR and Related Influencing Factors after Cardiac Valve Replacement/LI Wentong， YU Junjian， XIONG Jianxian， LIU Ziyou. //Medical Innovation of China， 2021， 18（20）： 0-040

[Abstract] Objective： To investigate the international normalized ratio （INR） of Warfarin anticoagulation after heart valve replacement and its related influencing factors. Method： The clinical data of 84 patients receiving Warfarin anticoagulant therapy after heart valve replacement in our hospital from January 2018 to May 2020 were retrospectively analyzed， and the compliance of INR of Warfarin anticoagulant after heart valve replacement and related influencing factors were analyzed. Result： Among the 84 patients， 33 cases （39.29%） reached the standard INR at discharge， while 51 cases （60.71%） failed to reach the standard. The results of univariate analysis showed that the proportion of combination with Aspirin， Meropenem， Benazepril and INR monitoring times ≤5 in the substandard INR group were higher than those in the standard INR group， the differences were statistically significant （P<0.05）. logistic regression analysis showed that combination with Aspirin， Meropenem， Benazepril and INR monitoring times ≤5 were independent risk factors for achieving INR of Warfarin anticoagulation after heart valve replacement （P<0.05）. Conclusion： The INR of Warfarin anticoagulation after heart valve replacement is acceptable， and the influencing factors are complex and diverse. The combination with Aspirin， Meropenemet， Benazepril and INR monitoring times ≤5 are independent risk factors affecting the INR of Warfarin anticoagulation after heart valve replacement. In clinical practice， it is necessary to formulate rational drug regimen according to various risk factors and increase the number of monitoring INR， so as to improve the compliance rate of Warfarin anticoagulation INR.

[Key words] Heart valve replacement Warfarin anticoagulation International normalized ratio

First-author’s address： The First Affiliated Hospital of Gannan Medical College， Ganzhou 341000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.20.009

心臟瓣膜置換術是治療心臟瓣膜病的最主要方式，患者術后需終身接受抗凝治療，避免發生栓塞或血栓形成[1-2]。華法林是臨床常用的口服抗凝藥物，被廣泛應用于心臟瓣膜置換術后抗凝治療，但隨著臨床治療發現，其不良反應發生率高、治療窗窄且影響因素較多，會影響患者早期抗凝療效，增加并發癥發生風險，直接影響病情康復[3-5]。基于此，本研究分析心臟瓣膜置換術后華法林抗凝國際標準化比值（INR）達標情況及其相關影響因素，為臨床合理使用華法林提供參考。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018年1月-2020年5月在本院行心臟瓣膜置換術且術后行華法林抗凝治療的84例患者的臨床資料，男44例，女40例;年齡46～65歲，平均（56.65±3.45）歲。納入標準：行心臟瓣膜置換術治療;術后接受華法林抗凝;臨床資料完整;年齡≥18周歲;認知功能正常，具備正常的視聽能力和語言溝通能力。排除標準：嚴重肝腎功能不全;凝血功能障礙;精神疾患。本研究經醫學倫理委員會審核批準。

1.2 方法 收集入組患者INR達標情況、年齡、性別、住院時間、瓣膜類型、術后藥物使用情況（如美羅培南、阿司匹林、氯吡格雷/替格瑞洛、阿托伐他汀鈣、胺碘酮、單硝酸異山梨酯緩釋片、厄貝沙坦、美托洛爾、貝那普利等）、術后輔助檢查[如血小板計數（PLT）、總膽紅素（TBIL）、白蛋白（ALB）、直接膽紅素（DBIL）、血紅蛋白（Hb）、白細胞計數（WBC）、谷草轉氨酶（AST）、谷丙轉氨酶（ALT）等]。

1.3 觀察指標 分析心臟瓣膜置換術后華法林抗凝INR達標情況及其相關影響因素。INR目標范圍1.5～2.5，出院時INR處于目標范圍內為達標，反之，為未達標。

1.4 統計學處理 采用SPSS 21.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗;計數資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。多因素使用logistic回歸分析，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 影響心臟瓣膜置換術后華法林抗凝INR達標的單因素分析 84例患者中出院時INR值達標33例（39.29%），未達標51例（60.71%）。INR未達標組聯合使用阿司匹林、美羅培南、貝那普利和INR監測次數≤5次比例均高于INR達標組，差異均有統計學意義（P<0.05）;兩組性別、瓣膜類型、住院時間、年齡、術后輔助檢查指標和氯吡格雷/替格瑞洛、阿托伐他汀鈣、胺碘酮、單硝酸異山梨酯緩釋片、厄貝沙坦、美托洛爾聯合使用情況比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。見表1。

2.2 影響心臟瓣膜置換術后華法林抗凝INR達標的多因素分析 logistic回歸分析顯示，聯合使用阿司匹林、美羅培南、貝那普利和INR監測次數≤5次是影響心臟瓣膜置換術后華法林抗凝INR達標的獨立危險因素（P<0.05），見表2。

3 討論

心臟瓣膜置換術是利用生物組織制成的人工生物瓣膜或合成材料制成的人工機械瓣膜替換的手術，能夠改善血液循環，糾正心臟解剖，阻礙心功能惡化，是治療心臟瓣膜病的有效方式[6]。因心內異物的置入、手術創傷等因素影響，會激活機體凝血系統，促使血小板聚集活化，形成纖維蛋白網，患者易發生血栓栓塞，阻礙瓣膜功能，影響患者康復[7-10]。華法林是心臟瓣膜置換術后常用的口服抗凝劑，屬于雙香豆素衍生物，具有生物利用度高、口服吸收快等優點，能將微生物K的轉化環路阻斷，抑制Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ凝血因子的活化，起到抗凝作用[11-13]。隨著臨床治療發現，華法林用藥監測不方便、影響因素多、個體差異大，這會造成華法林INR波動，影響抗凝效果，抗凝過度則會誘發出血等并發癥，抗凝不足會引起血栓[14-16]，故術后華法林抗凝管理是心臟瓣膜置換術治療的關鍵。

本研究結果顯示，聯合使用阿司匹林、美羅培南、貝那普利和INR監測次數≤5次是影響心臟瓣膜置換術后華法林抗凝INR達標的獨立危險因素（P<0.05）。（1）聯合使用阿司匹林治療的患者多合并冠狀動脈旁路移植術和冠心病，阿司匹林在抗血小板的同時會對整個凝血系統造成影響，一定程度上會影響華法林抗凝INR達標率[17-18]。（2）監測INR次數越多，醫生能適時按照患者病情調整華法林使用劑量、用藥方案，快速實現INR達標。（3）貝那普利用藥后可被肝臟水解成活性物質貝那普利拉，對血管緊張素轉化酶形成抑制，阻礙血管緊張素Ⅰ向血管緊張素Ⅱ轉化，藥動學相互作用發生較少[19-20]。但貝那普利會激活某些信號傳導途徑或細胞因子，改變機體血流動力學，可能會對華法林抗凝效果造成影響，降低華法林抗凝INR達標率。（4）美羅培南對多種需氧革蘭陽性細菌、革蘭陰性細菌有抑制作用，可使酶的抑制作用降低，增強抗菌能力，并可增強機體代謝能力，影響機體凝血功能，降低華法林抗凝效果，進而影響INR達標率。

綜上所述，心臟瓣膜置換術后華法林抗凝INR達標率尚可，聯合使用阿司匹林、美羅培南、貝那普利和INR監測次數≤5次是影響心臟瓣膜置換術后華法林抗凝INR達標的獨立危險因素，臨床需根據各危險因素制定合理的用藥方案并提高監測INR次數，以提高華法林抗凝INR達標率。

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（收稿日期：2020-09-08） （本文編輯：姬思雨）