顯微鏡下微創斜視矯正術與傳統斜視矯正術治療斜視的對比研究

李靜?唐少華

【摘要】目的 探討顯微鏡下微創斜視矯正術與傳統斜視矯正術治療斜視的臨床療效及安全性。方法 回顧接受眼科手術的斜視患者68例（108眼），其中傳統組33例（53眼）接受肉眼下傳統斜視矯正術，微創組35例（55眼）接受顯微鏡下微創斜視矯正術，術后隨訪6個月。以眼位矯正效果、術后疼痛情況、眼表狀態變化、手術時間、術中出血量及并發癥為觀察指標。結果 微創組眼位矯正治愈率（94.2%）較傳統組（75.8%）高（P < 0.05），微創組疼痛視覺模擬評分在術后2 h、1 d、7 d均低于傳統組（P均< 0.05）。微創組首次淚膜破裂時間在術后1 d、7 d較傳統組縮短的少，淚河高度在術后1 d、7 d較傳統組升高幅度小，眼紅評分在術后1 d、7 d、30 d均低于傳統組（P均< 0.05）。2組平均手術時間差異無統計學意義（P > 0.05），微創組術中出血較傳統組減少（P < 0.05）。微創組隨訪未見并發癥，傳統組有3例術后出現結膜肉芽腫，2例手術切口明顯瘢痕，2組比較差異均無統計學意義（P均> 0.05）。結論 顯微鏡下微創斜視矯正術較傳統斜視矯正術有明顯的優越性，不僅創傷更小，療效更好，而且對眼表的影響更小，疼痛更輕，外觀更好，手術并發癥更少。

【關鍵詞】微創斜視手術;傳統斜視手術;斜視;眼表狀態

Comparison of minimally invasive microscopic surgery and traditional surgery for strabismus Li Jing， Tang Shaohua. Department of Ophthalmology， Beijing Jishuitan Hospital， Beijing 100096， China

Corresponding author， Tang Shaohua， E-mail： yanke_jst@ 163. com

【Abstract】Objective To investigate the efficacy and safety of minimally invasive strabismus surgery and traditional surgery in the treatment of strabismus. Methods Clinical data of 68 patients （108 eyes） with strabismus undergoing surgery were retrospectively analyzed. In the traditional group， 33 patients （53 eyes） received traditional strabismus surgery and 35 patients （55 eyes） in the minimally invasive group underwent minimally invasive microscopic strabismus surgery. All patients in both groups were followed up for 6 months after operation. The effect of strabismus correction， postoperative pain， changes in ocular surface status， operation time， intraoperative blood loss and complications were regarded as the observational parameters. Results The cure rate in the minimally invasive group was 94.2%， significantly higher than 75.8% in the traditional group （P < 0.05）. The VAS pain scores at 2 h， 1 d and 7 d after operation in the minimally invasive group were significantly lower than those in the traditional group （all P < 0.05）. In the minimally invasive group， the FTBUT at postoperative 1- and 7-d was significantly less， the increase of non-invasive tear meniscus height at postoperative 1- and 7-d was considerably smaller and the eye redness scores at 1-， 7- and 30-d after operation were remarkably lower than those in the traditional group， respectively （all P < 0.05）. The average operation time did not significantly differ between two groups （P > 0.05）. The intraoperative bleeding in the minimally invasive group was significantly less compared with that in the traditional group （P < 0.05）. No complications were observed in the minimally invasive group， whereas 3 patients developed postoperative conjunctival granuloma and 2 cases presented with obvious scars on the surgical incision in the traditional group （both P > 0.05）. Conclusions Minimally invasive microscopic strabismus surgery has obvious advantages over traditional strabismus surgery， which not only yields less trauma and higher efficacy， but also exerts less impact on the ocular surface， causes less pain， better cosmetic appearance and fewer surgical complications.

【Key words】Minimally invasive strabismus surgery;Traditional strabismus surgery;

Strabismus;Ocular surface status

手術是治療斜視的重要手段，斜視手術屬于外眼手術，傳統的斜視手術是在肉眼直視下進行的，術野暴露較好，但存在創傷大、切口愈合欠佳，對眼表健康影響大，并發癥多等問題[1]。近年來，隨著顯微微創技術的不斷發展，應用于內眼手術使手術療效獲得了質的飛躍，但在斜視手術中的應用效果尚不十分明確[2]。本研究對比顯微鏡下微創手術和傳統手術治療斜視的療效及安全性，以期為臨床實踐提供參考。

對象與方法

一、研究對象

本研究收集2014年9月至2019年12月于我院眼科手術治療的斜視患者68例（108眼），其中傳統組33例（53眼）接受肉眼下傳統斜視矯正術，微創組35例（55眼）接受顯微鏡下微創斜視矯正術。入組標準：①診斷為水平共同性斜視;②淚膜功能正常。排除標準：①術前伴明顯干眼癥或者使用影響淚液及淚膜的藥物;②伴有全身結締組織病及自身免疫性疾病。2組患者的年齡、性別、斜視類型、斜視度數、手術的眼外肌數目及術眼分布等基線資料差異均無統計學意義（P均> 0.05），見表1。本研究經北京積水潭醫院倫理委員會批準并在其監督下執行，患者均簽署知情同意書。

二、方 法

1.術前檢查

①眼科常規檢查，包括視力、屈光度、裂隙燈、眼底檢查及眼表綜合分析儀等檢查。②斜視專科檢查，包括眼位、眼球運動及眼外肌功能、斜視度、立體視檢查。綜合各項檢查結果設計手術量。

2.手術方法

微創組接受顯微鏡下微創斜視矯正術（采用Parks切口），傳統組接受肉眼下傳統斜視矯正術（采用角膜緣梯形結膜瓣切口）。手術方式包括直肌后退、縮短、移位和斜肌切斷或部分切除術，根據術前設計的手術方案實行。所有入組患者均采用2%利多卡因局部麻醉。

3.觀察指標和隨訪

術后1周內住院觀察，術后7 d、30 d （1個月）、3個月、6個月復查，觀察并發癥情況。觀察指標：①眼位矯正效果及立體視恢復情況，參照斜視療效評價標準：治愈，術后第一眼位基本正位，斜視度小于±10△;好轉，斜視度為±10△ ～ ±20△，較術前明顯改善;無效，術后斜視度大于±20△，較術前無明顯改善[3]。②疼痛評估：術后2 h、1 d、7 d 、14 d采用疼痛視覺模擬評分（VAS）評價主觀疼痛感受，得分范圍為0 ～ 10分，得分越高代表疼痛越嚴重，0分為無痛，10分為極度疼痛[4-5]。

③眼表狀態變化：術前、術后1 d、7 d、30 d應用眼表綜合分析儀（OCULUS keratograph 5M），檢測首次淚膜破裂時間（FTBUT）、非侵入式淚河高度（NITMH）和眼紅評分并記錄。FTBUT時間越長，提示淚膜的穩定性越好;NITMH數值增高越多，提示手術對眼表的刺激越大;眼紅評分越高，提示手術引起的眼表炎癥反應越重[6-7]。④手術時間、術中出血量及并發癥情況。

三、統計學處理

采用SPSS 23.0對數據進行分析，符合正態分布的計量資料以表示，2組間比較采用獨立樣本t檢驗;重復測量資料采用重復測量的方差分析，組別與時間交互效應有統計學意義時，采用t檢驗分析單獨效應;計數資料以相對比或者例（%）表示，無序分類資料組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法，等級資料組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗。以雙側P < 0.05為差異有統計學意義。

結果

一、眼位矯正效果及術后立體視恢復情況

術后1個月，微創組33例在第一眼位獲得理想眼位，治愈率94.2%，2例欠矯但較術前明顯好轉;傳統組25例眼位恢復正位，治愈率75.8%，8例眼位好轉，2組療效比較差異有統計學意義（P < 0.05）。2組術前立體視正常比例無統計學差異，術后1個月，微創組立體視有24例（68.5%）正常，稍高于傳統組的19例（57.6%），但2組比較差異尚無統計學意義（P > 0.05），見表2。

二、術后疼痛情況

對2組術后VAS疼痛評分行重復測量的方差分析顯示，時間與組別有交互作用（F? = 48.557，P < 0.001），各時間點2組比較顯示微創組VAS評分在術后2 h、1 d、7 d均低于傳統組（P均< 0.05），在術后14 d仍低于傳統組，但差異無統計學意義，見表3。

三、眼表狀態變化

對2組術后眼表情況變化指標行重復測量的方差分析，有交互效應者再行單獨效應分析。結果顯示術后FTBUT的時間與組別有交互作用

（F = 30.181，P? < 0.001），各時間點2組比較顯示傳統組FTBUT在術后1 d、7 d均低于微創組，提示微創組對淚膜穩定性影響更小（P均 < 0.05）;2組術后淚河高度的時間與組別有交互作用（F? = 7.310，P? = 0.008），各時間點2組比較顯示微創組淚河高度在術后1 d、7 d均低于傳統組（P均 < 0.05），提示微創組對眼表的刺激更小;眼紅評分的時間與組別有交互作用（F? = 25.438，P < 0.001），各時間點2組比較顯示微創組眼紅程度在術后1 d、7 d和30 d均低于傳統組（P均 < 0.05），提示微創組術后炎癥反應更輕，見表4。

四、手術時間、術中出血量及并發癥情況

微創組平均手術時間較傳統組稍短，但差異無統計學意義（P > 0.05），術中出血較傳統組減少（P < 0.05）。2組在術后3個月和6個月隨訪均未見斜視復發，微創組隨訪未見并發癥，傳統組有3例術后出現結膜肉芽腫，2例手術切口明顯瘢痕，2組差異均無統計學意義（P均> 0.05），見表5。

討論

本研究結果提示與肉眼下傳統手術相比，顯微鏡下微創手術治療斜視創傷更小，療效更好，對眼表的影響更小，手術并發癥更少。

微創手術的優勢，是微創組療效好的保障，與傳統肉眼直視下手術相比，顯微鏡下斜視手術更好的實現了微創手術的優勢，具體體現在：①降低了手術創傷，顯微鏡下術野清晰，手術切口及術中操作可以避開大血管，減少術中出血，手術操作層次分明，進而降低了手術創傷[8]。微創組術后眼部疼痛減輕更快、眼紅持續時間短，也很好地證實了這一點。②提高了手術質量，顯微鏡下能夠根據手術需要靈活調整術野亮度和放大倍數，解剖層次更清楚，立體感更強，術中勾取肌肉更完整，分離肌間膜和節制韌帶更充分，能更準確地實現術前設計的手術量，提高療效，我們也觀察到微創組術后治愈率優于傳統組[9-10]。③減少了手術并發癥，顯微鏡下能夠根據需要調節焦點深度，在固定肌肉時進針深度和穿行方向更容易控制，避免了鞏膜損傷甚至穿孔;能按層次精準對合結膜切口，避免了錯位解剖愈合，減少了術后粘連、結膜充血不退、結膜肉芽腫和明顯瘢痕的發生，使手術安全易行[11-12]。另外，與傳統組角膜緣梯形切口相比，微創組術中采取的Parks切口近穹隆部，遠離角膜緣，避免了損傷角膜緣干細胞和神經叢， 不影響角膜緣血運，因此減少了對淚膜穩定性的影響，減輕了術后炎癥反應[13-14]。眼表綜合分析儀的隨訪結果也觀察到了微創組術后干眼程度較輕，眼紅持續較短，恢復較快。同時，Parks切口小且隱蔽，一個切口可完成相鄰兩條肌肉的手術，愈合后無瘢痕，對外觀無影響，能更好地滿足患者對術后美觀的要求[15-16]。

本研究將微創手術技術引入斜視手術治療，不僅僅是手術方式的轉變，更重要的是將微創理念引進斜視手術，在探索提高療效的同時，注重降低創傷和改善術后眼表微環境，減輕了術后疼痛，降低了術后干眼，減少了并發癥，獲得最佳的美容效果，更好地滿足了患者日益提高的醫療需求。本研究首次將眼表綜合分析儀應用于斜視術后隨訪，非侵入性降低了檢查的不適，提高了患者的依從性，同時，其檢測結果受操作者影響更小，能更客觀的反映眼表狀態變化[17]。本研究也有局限性，其屬于回顧性研究，臨床實驗的結論需要后期更大樣本量、更長隨訪時間的隨機對照前瞻性研究的進一步印證。

總之，顯微鏡下微創斜視矯正術較傳統斜視矯正術有明顯的優越性，不僅療效較佳，對眼表損傷更小，疼痛更輕，外觀更好，并發癥更少。我們通過對比微創組和傳統組的臨床療效，為微創理念在斜視手術中的應用進行了有益的初步探索。

參 考 文 獻

[1] Mintz HR， Waisbourd M， Kessner R，Stolovitch， C， Dotan G， Neudorfer M. Macular thickness following strabismus surgery as determined by optical coherence tomography. J Pediatr Ophthalmol Strabismus， 2016，53（1）：11-15.

[2] Asproudis I， Kozeis N， Katsanos A， Jain S， Tranos PG， Konstas AG. A review of minimally invasive strabismus surgery （MISS）： is this the way forward？ Adv Ther， 2017，34（4）：826.

[3] 甘曉玲. 斜視療效評價標準. 中國斜視與小兒眼科雜志， 1996，4（4）：145.

[4] Bae SH， Shin YJ， Kim HK， Hyon JY，Wee WR，Park SG. Vitamin D supplementation for patients with dry eye syndrome refractory to conventional treatment. Sci Rep， 2016，6：33083.

[5] 熊瑋， 祝彩霞， 牛剛， 黃雄慶. 羅哌卡因對行會陰側切縫合術產婦術后鎮痛的研究. 新醫學， 2018，49（9）：674-676.

[6] Alfaro-Juárez A， Caro-Magdaleno M， Montero-Iruzubieta J， Fernández-Palacín A， Mu?oz-Morales A， Castilla-Martino MA， Spínola-Mu?oz C， Rodríguez de la Rúa E. Keratograph 5M as a useful and objective tool for evaluating the ocular surface in limbal stem cell deficiency. Clin Ophthalmol， 2019， 13：2025-2033.

[7] Pérez Bartolomé F， Martínez de la Casa JM， Arriola Villalobos P， Fernández Pérez C， Polo V， Sánchez Jean R， García Feijoó J. Ocular redness measured with the Keratograph 5M in patients using anti-glaucoma eye drops. Semin Ophthalmol， 2018，33（5）：643-650.

[8] 趙堪興. 我國斜視顯微手術的探索. 中華眼科雜志， 2011，47（11）：961-963.

[9] 王月銘. 顯微鏡下斜視矯正術與傳統斜視矯正術治療斜視臨床療效及安全性對比分析. 中西醫結合心血管病電子雜志， 2019，7（28）：73， 76.

[10] 曹雙勝. 顯微斜視矯正手術與傳統手術治療斜視的臨床效果比較. 河南醫學研究， 2018，27（10）：1836-1837.

[11] 楊蘇予， 劉瑜， 蔡如茵. 顯微鏡下手術矯正共同性外斜視的臨床分析. 東南大學學報（醫學版）， 2019，38（5）：911-912.

[12] 朱梅紅， 林朝斌. 顯微鏡下斜視矯正術與傳統斜視矯正術治療斜視臨床療效及安全性對比. 醫學理論與實踐， 2019，32（4）：554-555.

[13] 趙永剛， 林瑞玲， 賀玲. 顯微鏡下Parks切口斜視矯正術治療水平共同性斜視的效果. 河南醫學研究， 2020，29（1）：45-46.

[14] Tan N， Jolly RK， Jain S. Fornix-based incision for strabismus surgery： the Parks technique revisited. J Pediatr Ophthalmol Strabismus， 2011，48（5）：e55-e57.

[15] 陳春明， 吳平波， 鐘紅. 改良 Parks 切口在顯微斜視手術中的應用. 中華眼外傷職業眼病雜志， 2016，38（7）：550-552.

[16] 趙洋， 鄒有碩， 張勁松. Parks切口在斜視顯微手術治療中的應用. 中國現代藥物應用， 2016，10（19）：13-15.

[17] García-Montero M， Rico-Del-Viejo L， Lorente-Velázquez A， Martínez-Alberquilla I， Hernández-Verdejo JL， Madrid-Costa D. Repeatability of noninvasive Keratograph 5M measurements associated with contact lens wear. Eye Contact Lens， 2019，45（6）：377-381.

（收稿日期：2020-12-07）

（本文編輯：鄭巧蘭）