養心通脈法治療慢性心衰

羅斌玉，于兆欣，馮曉敬

（1.山東中醫藥大學第一臨床醫學院，濟南 250355；2.濟南市中醫醫院心血管病科，濟南 250355）

《中國心血管病報告2017》報告：中國現存心力衰竭患者450萬，患病率為0.9%[1]。Framingham心臟研究表示，心衰病人5年病死率高，男性、女性分別為75%、62%[2]，且平均生存時間短。歐洲調查亦表明，約一半的心衰患者4年內死亡[3]。

西醫治療已由傳統的改善血流動力學向干預神經內分泌系統激活轉變，但藥物治療降低致殘率、死亡率作用有限，心臟再同步化治療、心臟移植等非藥物治療又存在技術尚不成熟、禁忌癥較多、費用昂貴等局限性，使得西醫在治療心衰過程中處處受限。研究證實，中醫藥治療心衰，可以改善癥狀，并通過干預病理機制、改善血流動力學，阻止腎素血管緊張素系統及交感神經系統過度激活[4]等方面抑制心室重構以減緩心衰的發生發展，患者生活質量得以提高。

1 本虛標實為重要病機

1.1 心氣虧虛為本

人體之氣來源有三：一為腎精化生之精氣，二為脾胃運化之谷氣，三為肺司呼吸之清氣。故此臟腑功能正常則人體之氣充沛，反之則氣之生成無源而氣虛。元氣源于腎，賴于腎中精氣化生，為人體生命活動之原動力。若稟賦不足抑或年老體弱，腎氣虧虛則元氣無以化生，則心氣不足，精血漸衰，臟腑失調。宗氣源于肺吸入之清氣與脾胃運化之谷氣。若肺、脾胃受損，宗氣生成不足，貫心脈失職，則心氣虧虛、心搏無力。因此，元氣、宗氣不足，終致心氣虧虛。《醫圣心源》載：“心氣盛則脈絡疏通而條達”。若心氣虧虛，無力推動血液運行，使血停滯脈中而成瘀，可見心悸、氣短、唇甲紫黯、舌有瘀斑瘀點等癥；“血不利則為水”，瘀血留于脈內影響津液代謝則水停，可見肢體浮腫、尿少甚至無尿等。如此心氣虧虛致瘀生、瘀留脈中致水停，水停亦加重心衰，三者循環反復，互為因果。宋一亭[5]研究發現，心氣虛衰程度與左心室收縮功能、心臟舒張功能的減退幅度有明顯關系，更是從現代醫學方面證明心氣虧虛之于心衰的重要性。因此，心氣虧虛貫穿心衰始終，為心衰的始動機制。

1.2 痰、瘀實邪為標

慢性心衰多見于老年人，痰、瘀為老年人體內常見病理產物。痰，為滯留體內的痰濁之邪；瘀，為無以消散之離經之血，或積于臟腑、經脈呈凝滯狀態。人年過半百，元陰元陽日漸衰弱。陰津不足，一則脈道失于柔潤而僵化成瘀，二則虛熱內生灼津為痰；陽氣虧虛，一使脈道失于溫通而滯澀成瘀，二使水液無以蒸化而化生痰飲。人進老年，臟腑功能日漸衰退，氣血生化隨之減少致氣血虧虛。氣虛運血無力滯澀成瘀，輸布營養物質不能積滯成痰、行津化液失職聚而為飲。如此，陰、陽、氣血不足則痰飲、瘀血由內而生。《素問·脈要精微論篇》云：“夫脈者，血之府也……澀則心痛”指出瘀血致心痛。又李用粹云：“痰迷于心，為心痛驚悸……”；痰瘀既成，痹阻心脈，心失所養亦可發為心悸。因此痰、瘀可引發胸痹、心悸之病，日久發為心衰。且“瘀血化水，亦發水腫”，瘀血日久亦可導致水腫形成而加重心衰。痰、瘀雖不同，但津化痰、血生瘀，津血同源，故痰瘀相關。故痰留日久則瘀生，瘀滯日久則痰成，二者相互轉化，共同致病。

2 虛火常伴痰瘀左右

心悸日久，痰瘀膠著脈中，纏綿難愈，日久化熱傷陰，陰液虧損無以制陽則陽氣偏亢而生虛火。“大抵心屬火而惡熱”，火熱之邪一則煎灼津血加重痰瘀之標，二則傷津耗氣加重心虛之本，三則擾亂心神加重心悸之癥。此三種邪氣糾纏不休，互為因果，疾病纏綿難愈。臨床可見心衰患者兼見心中悸動不安、躁擾難眠、盜汗、脈細數等陰虛火旺癥狀。故痰瘀并治之時亦要佐以滋陰瀉火之品，常以生地黃涼心火之煩熱，麥冬降心火而安悸，頗獲良效。

3 臨證勿忘調理氣機

當今社會，人們生活節奏快、工作壓力大，加之心衰病榻纏綿，心衰患者易合并焦慮抑郁之癥。有研究表明，心衰合并焦慮抑郁的發病率為25.6%～60.9%，且焦慮、抑郁程度與心功能密切相關[6]。中醫學認為，焦慮抑郁之情由肝氣郁結不暢導致。郁久化熱耗氣傷津，或是肝氣乘脾，健運失職，氣血生化乏源，皆可使心脈失養加重心衰。合并有焦慮抑郁情緒的心衰患者，交感神經活動亢進，兒茶酚胺隨之增多，外周血管阻力增加，水鈉潴留加重，使心功能進一步惡化，與心衰形成惡性循環[7]。因此，調理氣機在心衰治療過程中至關重要。肝主疏泄，調暢全身氣機，故理氣機當以疏肝為要。肝之疏泄功能正常，則氣機調暢，使血不致遏郁，血脈得暢、水飲亦無停積存留之患。若肝氣郁滯，疏泄失職，可致血行不暢，甚則停滯為瘀；氣滯則津停，肝氣郁結亦可孳生痰飲水濕等病理產物。如此加重痰瘀，心衰難愈。臨床常以柴胡、香櫞等疏肝理氣，使肝氣得疏，氣機得暢，痰瘀得除。

4 養心通脈為治療大法

“心動則五臟六腑皆搖”，各臟腑生理功能皆賴于心之統領與調節。心衰病位在心，以心虛為本。故治療當以養心為主。然治病當標本兼顧，養心同時亦要祛除各類致病因素，疏通脈絡，使血不為其所遏。養心通脈法由此而來。其內涵如下：一為補心氣。無論是心系疾病日久亦或外邪侵襲損傷，皆可致心氣耗損而虧虛。心氣不足，鼓動無力，血脈失于充盈，則見心悸氣短等癥，故補益心氣為治療心衰之大本大宗。臨床運用，常以黃芪補氣升陽、利水消腫。現代藥理研究表明，黃芪既可通過其有效成分改善心臟功能起到強心作用[8]，心衰患者尤為適用。二為滋心陰。心之陰精充盈則心有所養。思慮過度七情所傷、素體陰虛或熱病傷陰、年老體衰陰氣自竭、肝腎陰虛日久及心，皆可致心陰耗損，日久生熱，擾動心神。陰虛易致氣虛，故臨床多見氣陰兩虛之證，常以生脈散益氣養陰、復脈救逆。徐琰[9]通過對大鼠慢性心衰模型的研究發現，生脈散可明顯改善大鼠心衰癥狀。陰虛又生內熱，故滋心陰時亦要清心火，常以竹葉清香透心，使心經熱血分解。三為通脈絡。心衰患者常有痰飲、瘀血痹阻脈內，且二者相互化生，互為因果。此二種邪氣留于脈道相互膠結則疾病難愈。故治療時定要治痰勿忘瘀，治瘀勿忘痰，痰瘀并治方能取得滿意療效。臨床應用此法，常用其中之一二，病重則三法合用，使心氣得旺，心陰得養，痰瘀得除，心衰得解。

5 病案舉例

徐某，男，63歲。2018年11月11日初診。因陣發性心慌伴胸痛6年，加重7天來門診就診。既往心力衰竭病史4年，房顫病史4年。刻下癥見：患者神志清，心慌，胸部鈍痛明顯，活動后加重。痰多易咳出，納少，眠安，二便調，舌暗，舌體胖，舌邊有瘀點，苔膩，脈細澀。查體：Bp141/84mmHg（1 mm Hg≈0.133 kPa） 心率87次/分，心律絕對不齊。輔助檢查：心臟彩超示左房增大（左心房5.36cm）。射血分數44%。心電圖示：1）心房顫動，2）左心室肥厚伴ST-T改變。BNP：367.89pg·mL-1。西醫診斷：1）慢性心力衰竭 心功能Ⅱ級；2）房顫。中醫診斷：心衰病。辨證：氣虛痰瘀證。治法：益氣養心，健脾化痰，活血祛瘀。處方：黃芪24g，黨參24g，赤芍12g，紅花12g，丹參12g，薤白9g，半夏9g，柴胡15g，佛手12g，白術15g，玄參12g，苦參12g。水煎服。日1劑。上方服7劑后，心慌、胸痛較前明顯減輕。舌暗苔膩，脈細澀。心率每分鐘78次，律絕對不齊。繼服上方15劑，無自覺心慌胸痛癥狀，其他癥狀皆明顯改善。心率每分鐘70次。服藥1個月，不適癥狀未再出現，但仍舌暗，加地龍9g，同時黃芪加至40g。復查心臟超聲：左心房4.85cm，射血分數為60%。后隨訪月余，未再復發。

按語：患者心衰、房顫等心體病變日久，耗傷心氣而致心氣虛衰。心氣虧虛，心失所養，故見心慌之癥。氣虛血行無力，瘀血內生；母病及子致脾氣不足，脾虛則津液布散失司而凝聚為痰。痰瘀膠結于心脈，故見胸部鈍痛，活動后加重，且見痰多、苔膩等癥。脾虛健運失職故納少。舌脈皆為痰瘀互結之佐證。患者雖心氣虛衰為本，但痰瘀留于體內日久，痰瘀不除則疾病不愈，故重益氣養心之時亦重化痰祛瘀。初診方中黨參、黃芪益氣補虛，使虛衰之心氣得救，為君藥。赤芍、紅花、丹參活血祛瘀通脈，薤白、半夏燥濕化痰，共奏化痰祛瘀之效，為臣藥。白術健脾化痰；柴胡、佛手疏肝理氣，取“善治痰者，不治痰而治氣”之義，且“氣行則血行”，亦助君藥活血之功，共為佐藥。玄參清熱滋陰、苦參清熱燥濕以防止痰瘀日久化熱，且苦參可保護受損的心肌細胞，明顯改善心律失常[10]，玄參亦可以抑制心室重構和心肌肥厚[11]，共為使藥。諸藥合用，痰瘀得除、血脈通利、心氣亦復，使心衰癥狀得以緩解。三診中，患者舌質仍暗，加地龍以增強活血之力，但活血之品有耗氣之弊端，故黃芪加至40g以扶助正氣。