基于“異病同治”“同病異治”理論探討婦科疾病

史蓓蓓，沈文娟，叢 晶，楊新鳴

（1.黑龍江中醫藥大學，哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫藥大學附屬第一醫院，哈爾濱 150040）

“異病同治”思想是指不同的疾病，如若疾病的病機相同，疾病發生、發展的過程中出現了相同的“證”，可以用同一種方法治療。《景岳全書》中云：“女子以血為主，血旺則經調而子嗣，身體之盛衰無不肇端于此。故治婦人之疾病，當以經血為先。”《婦人大全良方》中也提出“婦人以血為基本”的學術觀點，可見，婦人的經、孕、胎、產、乳皆是以血為物質基礎的，在婦科疾病的治療中，無論疾病的癥狀如何變化，只要有相同的“證”，就能用相同的治則[1-3]。結合女性“有余于氣，不足于血，以其數脫血也”的生理特點，依據“異病同治”的理論，婦科疾病可從“補”論之[4-5]。因此，治療婦科疾病要顧護精血，補益精血，根據“虛”的不同屬性及兼癥，采用不同的“補”，分而治之[6]。

1 補脾腎之虛，疏肝臟之氣

《素問·病機氣宜保命集》曰：“婦人童幼天癸未行之間，皆屬少陰；天癸既行，皆從厥陰論之；天癸已絕，乃屬太陰也。”由此可知，女性的生長、發育、生殖與衰老的自然規律與肝、脾、腎三臟密切相關。

1.1 滋腎補腎

腎為先天之本，藏先天之精氣，女子在“二七”之年，“天癸至，任脈通，太沖脈盛”，腎中精氣充盈，化生天癸，“月事以時下，故能有子”，由此可見，女性在生長發育的過程中，只有腎精充盈，腎氣旺盛，化生天癸充足，月事才能按時來潮，進而才能孕育、生產、哺乳。若先天之氣不足，腎精虧虛，則會導致諸多婦科疾病。若青春期，則初潮年齡較晚甚至發生原發性閉經；若育齡期，則月經不能按時來潮影響孕育；若妊娠期，則腎脈系胎無力而導致胎動不安甚至墮胎、小產；若哺乳期，則精血虛少不能上化乳汁而導致產后缺乳等病。臨床治療時可選用肉蓯蓉、菟絲子、桑寄生、杜仲、桑葚等中藥直接補益腎氣，也可從“虛則補其母”的中醫理論，選用黃芪、人參、黨參、五味子、蛤蚧等中藥補益肺氣，充盈腎氣。臨床治療中常用的方劑有加減蓯蓉菟絲子丸、壽胎丸、舉元煎等。

此外，腎為陰陽之根本，若先天稟賦不足，或大病久病傷腎，等同于人體的陰陽之根受損。腎主水，藏真陰而寓元陽，因此，臨證用藥時應平補陰陽，依據陰陽互根互用的原則，滋陰不忘陽，補陽不忘陰，代表方劑分別為左歸丸和右歸丸，此即張景岳所說：“善補陽者，必于陰中求陽，則陽得陰助而生化無窮；善補陰者，必于陽中求陰，則陰得陽升而泉源不竭。”

1.2 疏肝養肝

葉天士在《臨證指南醫案》中指出：“女子以肝為先天”，強調了肝臟對于女子的重要性。肝主疏泄，喜條達，惡抑郁，婦人多有余于氣，且易受情志因素的影響，肝失條達，疏泄無度，導致婦科疾病的發生，例如《調經宜和氣篇》中記載：“婦人多氣，以深居閨帷，性情不能舒暢……肝火無時不動，每每郁結，以致月事不調。”可見，肝氣失條達，沖任不調，肝郁氣滯以致月經不調。《儒門事親》中云：“可因啼、哭、悲、怒、郁、結，以致乳脈不行，而成缺乳。”可見，產后情志失調會使肝的疏泄失暢，影響乳汁的化生。《傅青主女科》中提出“善妒不孕”的觀點，說明了肝氣的疏泄失常也可導致不孕癥的發病。由此可知，肝失疏泄，肝氣郁結可導致經、孕、產、乳各個階段的疾病。臨床上針對此類病癥，多采用疏泄的治則，即“肝氣郁結宜疏”，常常選用柴胡、薄荷、香附、郁金、川楝子、厚樸等中藥行氣疏肝，代表方劑有逍遙散、柴胡疏肝散、加味烏藥湯等。《肘后救卒方》中云：“凡婦人諸病，兼治憂喜，令寬其思慮，則病無不愈。”由此可知，治療婦科疾病，調暢情志，保持心情舒暢，可達到事半功倍的效果，令疾病不治而愈[7]。

肝藏血，主司血海，體陰而用陽。婦人多不足于血，營陰不足，肝血虛少，肝經之乳絡失于濡養，會導致婦科疾病的發生。例如，肝氣失疏，血海失司，沖任失調，血海蓄溢無常導致月經先后無定期；或素體血虛，又久病營陰受損，逢經行陰血下泄之際，感受風邪，血虛受風，致使經行風疹塊的發病。臨床治療時多采用“肝陰血不足要養”的原則，疏泄肝氣，滋補肝血，肝之氣血調和，疾病才不易發生[8]。常用的中藥有地黃、玉竹、山萸肉、北沙參、女貞子等中藥滋陰養血，常用的方劑有一貫煎、杞菊地黃丸等。

1.3 健脾扶脾

脾胃為后天之本，氣血生化之源。婦人以血為基本，若平素脾氣虧虛，氣血生化乏源，則女性以血為物質基礎的經、孕、產、乳的任何過程皆會受到影響。此外，脾可主中氣統血、攝胞，脾虛化生不足，月經期血海不能按時滿盈，或脾虛無力統攝經血，可致月經病的發生；妊娠期胞胎失于濡養，可致胎萎不長，或脾虛無力固攝胞胎，可致胎動不安、滑胎等；哺乳期不能生血上化乳汁，可致缺乳等[9]。臨床上多治以健脾養血，依據“氣為血之帥，血為氣之母”的原則，常用白術、茯苓、人參、黃芪等中藥健脾益氣，并配伍當歸、熟地黃、白芍等氣血雙補，常用的方劑有八珍湯、人參養榮湯等。若為脾虛統血無力導致的婦科疾病，多采用補氣攝血的治則，健脾益氣的同時配伍止血制品，如茜草、仙鶴草、血余炭、棕櫚炭等，常用的方劑為固本止崩湯加減。若脾氣虧虛日久可致氣陷，氣陷則無力維系胞宮，導致內臟器官尤其是子宮的脫垂，臨床上治療陰挺多沿用張介賓提出的“當以升補元氣，固澀真陰為主”的治療原則，常用的方劑為補中益氣湯加減。

脾為太陰之土，脾氣以升為健，主運化水濕，《傅青主女科》指出：“帶下俱是濕證”，可見濕邪是帶下病的主要致病因素，而“諸濕腫滿，皆屬于脾”，“白帶多是脾虛……脾傷濕土之氣下陷，是脾精不守，不能輸為榮血而下白滑之物。”說明脾虛失于運化水谷精微聚濕成痰，下注沖任，帶脈失約而發為帶下病。另外，脾為生痰之本，脾虛運化失職，水濕停聚，痰濕內生，下注沖任，滯于胞脈，使得月經稀發，增加病因復雜的疾病如多囊卵巢綜合征、子宮內膜異位癥等病的發病幾率[10]。臨床上多采用健脾益氣、除濕化痰的治則，常用的方劑有完帶湯、蒼附導痰湯等。

2 臨證注意

“同病異治”思想是指相同的疾病，因其發病的病因、時間或不同機體的反應性不同，或疾病處于不同的發展階段，表現出不同的“證”，臨床上要采用不同的治則。“補法”可以預防疾病、治療疾病、調攝機體等，是中醫治病的重要方法之一，使用得當，立起沉疴，但使用不當，“有當補不補誤人者，有不當補而補誤人者，亦有當補而不分氣血、不辨寒熱、不誤開闔、不知緩急、不分五臟、不明根干、不深求調攝之方以誤人者。”可見在臨證中應遵循“形神互榮、補之所宗，形神共損、補之所從，補從形需、神隨形愈，補從神喜、形與神俱，補形全神、方藥本真，持滿御神、補法從慎”的原則[11-12]，掌握好補法的適應癥、禁忌癥、配合方法等，并要兼顧因人而異、因時而異、因地而異。

2.1 掌握適應癥

“補虛”即為補五臟六腑、陰陽氣血的各個方面，人體是一個有機整體，臟腑、氣血之間都是緊密聯系的。虛證的產生可能是某部位自身的病變，也可能是其他幾個方面的共同影響所形成，可能是一臟腑獨病，也可能同時累及幾個臟腑。因此，補法的運用要從整體觀念出發，根據虛證的程度輕重、病勢緩急、寒熱性質等，“異病同治”“同病異治”，靈活運用，全面考慮。

以婦科疾病中常見的崩漏為例，若見經血淋漓，數月不盡，可先補氣健脾、收斂固氣以止血；待血緩止之后，應著重補腎，兼理肝脾氣血。若見經血非時暴下不止，則應按“急則治其標”的原則，靈活運用“塞流”“澄源”“復舊”的止崩三法，以防厥脫，必要時采取手術止血。

2.2 謹記禁忌癥

補法運用得當，療效立竿見影，但使用不當，也能促使疾病惡化甚至招致死亡。所以臨證之時運用補法應注意辨證論治，辨別虛證的性質，以確定正補、峻補、緩補、滋補、溫補、涼補的具體治則，切記犯“虛虛實實之戒”[13-14]。

以多囊卵巢綜合征為例，若為痰濕阻滯引起的病癥，臨床除月經遲至、帶下量多、形體肥胖、痰多毛盛等實證的表現，也可見到神疲乏力、肢體困重等虛證的表現，此為“真實”而“假虛”的證候，即“大實有羸狀”，臨證之時切不可應用補法，以免不當補而補，貽誤或加重病情；若為腎虛血瘀引起的病癥，臨床除月經遲閉、血瘀之象等以外，也可有腰膝酸軟、頭暈耳鳴、面色不華等表現，此為“真虛”而“假實”的證候，即“至虛有盛候”，臨證之時應首先考慮補法，切不可誤用瀉法，當補而不補，加重病情。

2.3 三因制宜

三因制宜，即指因時、因地、因人制宜，制定其適宜的治法和方藥。因時制宜即為根據不同的季節氣候來選擇用藥，如“用寒遠寒，用涼遠涼，用溫遠溫，用熱遠熱。”因地制宜即為根據不同地區的地理位置來選擇用藥，如“西北之氣，散而寒之；東南之氣，收而溫之。”因人制宜即為根據患者的年齡、體質、性別、生活習慣等不同特點來選擇用藥，以患者的年齡為例，治療崩漏時，青春期和育齡期的患者以止血、調整月經周期為主，多從肝、脾論治，而圍絕經期的患者多以止血、調整月經周期、減少經量、防止子宮內膜病變為主，多從肝、腎論治。

3 其他

3.1 食補

《景岳全書·脾胃》中云：“土氣為萬物之源，胃氣為養生之主。胃強則強，胃弱則弱，有胃則生，無胃則死，是以養生家必當以脾胃為先”，由此可見，脾胃對生命活動及疾病防治的重要作用，從食物著手，也是治療各種疾病的一種方法[15]。

食物是維持生命的基本條件，人以水谷為本。《內經·至真要大論》中云：“五味入胃，各歸所喜，故酸先入肝，苦先入心，甘先入脾，辛先入肺，咸先入腎。由此可知，五臟與五味一一相應，合理的食物搭配，才能保證人體生命活動所需物質的正常供給。根據女性“血常不足”“多虛多瘀”的生理特點，平時應多食用動物內臟、胡蘿卜、豬、牛、羊肉、紅棗、阿膠、紅糖、豆類、黑芝麻、黑木耳、山藥等食物以補氣生血、補氣行血[16]。

《素問·五臟生成篇》中記載：“多食咸，則脈凝澀而色變；多食苦，則皮槁而毛拔；多食辛，則筋急而爪枯；多食酸，則肉胼皺而唇揭；多食甘，則骨痛而發落。”《素問·生氣通天論》說：“味過于酸，肝氣以津，脾氣乃絕。味過于咸，大骨氣勞，短肌，心氣抑。味過于甘，心氣喘滿，色黑，腎氣不衡。味過于苦，脾氣不濡，胃氣乃厚。味過于辛，筋脈沮弛，精神乃央。”由此可知，攝取食物時，要避免飲食偏嗜，違背了正常的飲食結構會導致疾病的發生。

3.2 針灸

《靈樞·經別》曰：“經脈者，所以決生死，處百病，調虛實，不可不通。”《靈樞·刺節真邪》中亦云：“瀉其有余，補其不足，陰陽平復，用針若此，疾于解惑。”近年來，針灸以其綠色、安全、痛苦小等特點，被廣泛應用于臨床疾病的治療。針對虛證的病癥，依據“異病同治”的原則，臨證之時多用補益的手法，選取具有補益作用的穴位，如在治療虛性婦科疾病多選用關元、足三里、百會、氣海等穴補氣養血，選用三陰交、太溪、肝俞、腎俞等穴滋補肝腎。對于虛寒性的疾病，如痛經，多應用溫針灸或艾灸法，選用任脈和足陽明胃經的穴位，以達到溫補陽氣的目的。

4 小結

辨證論治是中醫治療疾病的基本準則。中醫在診治疾病時，既辨病又辨證，但主要著眼于“證”的區別，而不單純“病”的異同。本著“證同治亦同，證異治亦異”的原則，補法被廣泛應用于婦科疾病的診治中。臨證應用補法之時，本著“治病必求于本，滋苗必灌其根”的原則[17]，首先要分陰陽、論氣血，結合病程的發展及患者體質，辨別虛證的實質和所屬的臟腑，選擇合適的階段進行補法治療，切忌過早補益造成“閉門留寇”，也應避免過晚補益，造成“虛不受補”。臨證之時，結合婦人“以血為主，以血養身”的生理特點，虛則補之以應形，喜則補之以應神，形神兼顧[18-19]，藥食同補，安于心樂于形，增強體質，實現“正氣存內，邪不可干”[20]。