《張氏醫(yī)通》及其學(xué)術(shù)特色

吳天晨，劉珍珠，王麗娜，陳家敏，胡建鵬

（1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)新安醫(yī)學(xué)教育部重點實驗室，合肥 230038；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029）

張璐（約1617－1699年），字路玉，晚號石頑老人，清初醫(yī)學(xué)家，長洲（蘇州）人，少穎悟，習(xí)儒而兼攻醫(yī)[1]。隱居山中十余年，行醫(yī)著書，攜其所著歸故里，故名之曰《醫(yī)歸》[2]。張璐取《醫(yī)歸》殘稿，從頭檢點，并易名《醫(yī)通》；另著有《診宗三昧》一卷，專明脈理；《本經(jīng)逢原》四卷，《千金方衍義》三十卷等[3]。后世匯輯成《張氏醫(yī)書七種》（又名《張氏醫(yī)通》）。《張氏醫(yī)通》十六卷，刊行于康熙三十四年（1695年）[4]。張璐對論著極其嚴(yán)謹(jǐn)，自序中提及“自揣多所未愜，難以示人，僅以傷寒纘緒二論先行問世”并提及“失去目科一門，先是內(nèi)侄顧惠吉，持去痘疹一冊，久假不歸，竟成烏有”。在對《醫(yī)歸》修改數(shù)十遍后依然不滿意，對失其“目門”“痘疹”門之事依然掛念不止。其晚年命其子將《目科治例》及《痘疹心傳》加入其中[5]。《醫(yī)歸》正式命名為《張氏醫(yī)通》。御醫(yī)張壑閱此書后，認(rèn)為有很強的臨證指南意義，故將其編入《四庫全書》。清代著名文學(xué)家朱彝尊稱張璐著此書為“用心切而為力勤也”，后世人稱此書為“誠醫(yī)學(xué)正宗也”[6]。

1 著作構(gòu)架

《張氏醫(yī)通》的構(gòu)架和《證治準(zhǔn)繩》較為類似。全書共十六卷，是一部綜合性醫(yī)書。并附醫(yī)案治例[7]。其中卷一至卷七以內(nèi)科為主，以主病為卷名，卷下每節(jié)為其病癥；卷七至卷九以外科為主，其中七八卷以五官科為主，七卷“七竅門上”以目系疾病尤其詳盡敘之，卷九包括“瘡瘍門”“雜門”兩個章節(jié)，該節(jié)中系統(tǒng)分類描述了腫瘍、潰瘍中出現(xiàn)的各種病癥，十卷至十一卷的婦人門上下兩卷，婦人產(chǎn)前病癥和產(chǎn)后病癥分而描述；十一卷至二十卷的嬰兒門分為上下兩卷，十三卷至十六卷為方劑，其中后四卷處方共分九十四門，為祖方一卷，專門論述方祖來源，辨析其配伍、功能與主治之證，另外三卷為專方，以病證分門集方，并附方解。在書的末尾附有《張介賓八略總論》，分別為補略、和略、攻略、散略、寒略、熱略、固略、因略，另外，張璐還附加自己修補的兼略。

2 學(xué)術(shù)特色

2.1 遵經(jīng)典之旨而多有發(fā)揮

張璐從研究醫(yī)學(xué)經(jīng)典起步，并將自己的臨床經(jīng)驗總結(jié)與前人的書中，每遇病癥，如出現(xiàn)《靈樞》《素問》兩本經(jīng)典之中，必先列之。次列《金匱要略》治例，再引后世名醫(yī)諸家論述。在著作的文首“自序”中提及“一切晦滯難明者，雖出名賢，概置不錄”保證了其案例及醫(yī)理的準(zhǔn)確性。在引用《金匱要略》條文時并未按照原文順序，而是將各證各方分別按內(nèi)科病證分類歸屬于各門，加以注釋，并補充后世的理論與方藥。如在《張氏醫(yī)通·卷五·諸痛門·臂痛》提及“東垣云：臂痛者，有六道經(jīng)絡(luò)，各加引經(jīng)藥乃驗”是按六經(jīng)辨證而選取諸藥，后對臂痛的病因進行詳盡分析。文末列舉一例。春初患發(fā)熱頭疼腹痛。咳逆無痰。十指皆紫黑而痛”并沒有墨守成規(guī)，而是提出了“肝也，數(shù)者，火也，細者。火郁于血分也，遂以加味逍遙散加桂枝”從肝論證，肝氣條達，陽氣始達四肢末端，氣行血動，故而“三劑而諸證霍然，十指亦不疼紫矣”。

2.2 詳述造金針法，保留罕見方

張璐所處年代為明末清初，戰(zhàn)亂導(dǎo)致“溺水”“火燒”“凍死”“金創(chuàng)箭頭”，急癥治驗記載頗多，在雜病卷治例中，詳細記錄急救方法的先進性，文中提及的凍傷治療，“令人以熱體偎臥。暖被覆之，勿著火……四逆理中救之”，于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療凍傷患者，目疾，在《張氏醫(yī)通·卷八·七竅門上》的金針開內(nèi)障論（造金針法）一文中先用冷水洗眼，使翳凝定，以開鋒針先刺一穴 ……其翳隨針捺于黑珠之，略頓起針，緩緩捻出。”金針撥治白內(nèi)障，細品之，描述詳細，用詞確鑿，如西醫(yī)手術(shù)記錄，較之后者更加靈動，如身臨其境，旁而觀之。明末清初的黃庭鏡根據(jù)張璐金針治療白內(nèi)障及前人治療該病的經(jīng)驗總結(jié)，在其所著的《目經(jīng)大成》中將其治療步驟歸納總結(jié)為“八法”[8]。罕見病的記載，在《張氏醫(yī)通·卷九·雜門》章節(jié)有詳細描述“番痧”“嶺南瘴毒”“蟲”“蠱毒”這些罕見的疾病。如“蠱毒”一節(jié)中破除之法。此外，在《張氏醫(yī)通》的各門論治中，還載有不少丹方，包括食療劑，專方、祖方，共千余首，為中醫(yī)學(xué)的完善和發(fā)展做出了巨大貢獻。

2.3 重痰火與小兒脈診

細觀《張氏醫(yī)通》，大部分每節(jié)病癥中，張璐都會將脈診附于該節(jié)之后，診脈辨其該病癥之病機，證型以及理法方藥，分析體會均融于自己的臨床實踐中[9]。如《張氏醫(yī)通·卷九·雜門·痰火》一節(jié)中“石頑曰，痰火一證，方書罕及。然皆泛引膚辭”不僅指出了痰火證為歷代方書中較為罕見，國醫(yī)梁仁甫提及，但是未有詳細展開，在其治療痰火上浮于病情表象，過于泛泛，且治療上也多以降泄為主。所以張璐言及“殊非指南之謂”。故其下文中基于自己的行醫(yī)經(jīng)驗，詳細對“痰火”的病因病機、證型及方藥詳細敘述之，在治療因痰火痰涎壅盛，咳逆喘滿“哮喘”中，并且在其《張氏醫(yī)通·卷十五·專方·痰火》中以一章的形式對其自擬新方加減組合進行了詳細的論述，對痰火的描述珠聯(lián)璧合，相得益彰。在痰火門的文末也豐富痰火證中的脈象特點“痰脈沉、弦、細、滑，大小不勻，皆痰氣為病……”，結(jié)合脈位的深淺判斷痰火所在機體的病位及治療方法，體現(xiàn)出精準(zhǔn)辨病辨證，精準(zhǔn)治療的特色。小兒脈診方面，在《張氏醫(yī)通·卷十二·嬰兒門上·脈法》詳述小兒脈診之要點，如“小兒三歲以內(nèi)。看虎口食指寅卯辰三關(guān)……三歲后則以一指轉(zhuǎn)側(cè)辨其脈。五六歲后脈六七至為平脈”“脈紋見五色，如因驚必青……當(dāng)以類推之”根據(jù)小兒的脈紋五色進行寒熱推導(dǎo)，“紋色顯而有縈紆者，為有胃氣，易治……難治；……斜向指甲者難愈”紋型進行推導(dǎo)胃氣及正氣盛衰，對疾病治療的難易程度及疾病的預(yù)后進行了推斷。其《診宗三味》[10]是《張氏醫(yī)通》脈診的補充。

2.4 因人而治，明辨體質(zhì)

是中醫(yī)治療的精髓，因人制宜在《張氏醫(yī)通》中有體現(xiàn)。在論著文首的凡例中就提及 “人之所患，都兼并不一”。張璐反對“貴賤混治”也是在生活起居，飲食習(xí)慣上的不同，從而造成體質(zhì)不同，隨之所見之證型以及治療方法及選方用藥[11]：1）辨稟賦強弱及形體胖瘦：在《張氏醫(yī)通·卷十一·嬰兒門上·胎證》中“胎肥者……此受母之胃熱所致也。胎弱者……因母氣不足者，八珍湯”根據(jù)新生胎兒的先天受其母氣的變化不同，《張氏醫(yī)通·卷六·諸風(fēng)門·眩暈》中“肥白人眩暈，而兼補氣藥；黑瘦人眩暈，而帶抑肝制劑。”根據(jù)體型決定治療方法。2）辨人生活環(huán)境不同：如《張氏醫(yī)通·卷一·中風(fēng)門·中風(fēng)（類中導(dǎo)入）》中“西北土地高寒，若大江以南，人之所稟亦異……亦致卒然僵仆”闡述了南北之人中風(fēng)之病因不同，西北風(fēng)剛猛，江南風(fēng)夾濕，從而導(dǎo)致治療方法有異，前者當(dāng)因急則去其風(fēng)，后者當(dāng)祛濕熱風(fēng)自除。3）辨人飲食習(xí)慣不同：《張氏醫(yī)通·卷四·諸嘔逆門·胃脘痛》中“體肥善飲……食后痛嘔稠痰，漸見血水……后以保元、苓、橘平調(diào)二十日而痊”。嗜酒之人，因咳膿血，他醫(yī)誤診為“肺癰”，屢治不效，漸重，張璐據(jù)其飲食習(xí)慣，認(rèn)為“肺癰必咳嗽吐腥穢痰，此但嘔不嗽，洵為胃病無疑”，患者嗜酒而生痰熱，血與熱結(jié)，傷及胃絡(luò)，誤治后，以下法及調(diào)理胃腑而效驗。

2.5 重視溫補和胃、調(diào)理氣血

《張氏醫(yī)通》在其收錄的各證后的論述中，援引歷代33位醫(yī)家治案共112例，所選的醫(yī)家以溫補派居多，如李士材、汪石山、喻昌等，新安醫(yī)家入選案例多達22例[1]。以溫補法多見，其中參附為常用藥。多以固護脾胃，溫補脾腎為其治療常用手段，一是張璐為吳中名醫(yī)，現(xiàn)在蘇州一帶，地處太湖流域，氣候溫和，和新安地區(qū)的地理氣候相似，地廣多濕，論證治法上不謀而合。二是張璐較為推崇李士材、汪石山，李東垣等以溫補派為主的醫(yī)家，《張氏醫(yī)通·卷七·大小府門·泄瀉》：“余嘗用理中丸加五味子以治下瀉，異功散加細辛以治上咳，每每獲效”。在《張氏醫(yī)通·卷五·諸血門·諸見血證》中指出“但世之名于醫(yī)者，一見血證，每以寒涼濟陰為務(wù)。……而既病之虛陽愈衰。”重視調(diào)氣血，和脾胃，補先天之腎氣，扶后天之胃氣有異曲同工之妙。

《張氏醫(yī)通·凡例（六則）》曰：“務(wù)在廣搜歷覽，由博返約，千古明賢至論，流敘一堂，八方風(fēng)氣之疾，匯通一脈”，師古而不泥，匯集歷代明賢醫(yī)論而自成一家之言，內(nèi)容豐富，敘述系統(tǒng)，具有較高的臨床價值，反映張璐醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)特色，其醫(yī)學(xué)理論和雜病證治以及對中醫(yī)脈診的思考及補充，對后世中醫(yī)學(xué)的發(fā)展具有深遠的影響。