慢性腰痛患者恐動癥干預措施的研究進展

王蘇嘉，李建彥，李鐵，高展

（1.長春中醫(yī)藥大學護理學院，長春 130117；2.長春市朝陽區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務管理中心，長春 130021；3.長春中醫(yī)藥大學針灸推拿研究所，長春 130021；4.長春中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院針推中心，長春 130021）

腰痛是指一組以下部腰椎、腰骶區(qū)、臀部疼痛不適為主要癥狀的綜合癥[1]，疼痛時間超過3個月則發(fā)展成慢性腰痛，且呈年輕化趨勢[2]。恐動癥（kinesiophobia）是指因持續(xù)疼痛導致患者產(chǎn)生一種非理性對身體活動的過度恐懼，可使患者對日常活動及功能鍛煉產(chǎn)生恐懼心理， 易引起焦慮、抑郁等消極情緒嚴重者甚至會導致廢用綜合征[3]，對生活質(zhì)量產(chǎn)生負面影響[4]。慢性腰痛恐動癥患者由于常期腰痛往往因害怕疼痛而逃避運動，而功能鍛煉有助于增強肌力穩(wěn)定腰椎并助與減少炎性物質(zhì)與堆積，在慢性腰痛癥康復中占有重要地位[5]。因此，為幫助慢性腰痛恐動癥患者盡快恢復健康，提高生活質(zhì)量，對慢性腰痛恐動癥患者的干預策略進行了詳細綜述。

1 恐動癥

1.1 恐動癥的來源

1983年Lethem等[6]提出了“恐懼—回避”模型其核心內(nèi)容是，當患者受到疼痛刺激時會出現(xiàn)“對抗”和“回避”兩種極端反應，研究認為前者有利于個體恢復體育社交活動，因疼痛機制得以消除而確保了最小的心理影響。相比之下，避免策略會產(chǎn)生許多生理和心理后果，從而促進無效狀態(tài)的發(fā)展和過度的疼痛感現(xiàn)象[7]。該模型表明，采取的策略類型（即對抗或回避）受多種社會心理因素的影響，并提出了四個特定因素可決定個人做出的策略類型。1990年Kori等首次把恐動癥定義為因受到疼痛性傷害或損傷致疼痛敏感性增強，而產(chǎn)生一種非理性的、過度的恐懼限制了身體的活動。2012年胡文[8]首次將“Kinesiophobia”譯為恐動癥。

1.2 慢性腰痛恐動癥干預措施的意義

國內(nèi)有研究指出，恐懼回避信念在慢性腰痛患者中較為常見[9]，對疼痛的誤解使患者在行動上更加謹慎嚴重影響腰背功能的恢復，從而導致廢用。但目前國內(nèi)對于恐動癥的研究處于起步階段，少有文獻涉及恐動癥的干預研究，且多集中在關節(jié)置換術方面[10]。國外研究[11]也表明， 慢性腰痛患者的疼痛普遍，疼痛較強，且有較高的恐動癥發(fā)生率，高度擔心與運動有關的疼痛的患者具有較高的疼痛和殘疾評分，且活動受限導致無聊，焦慮和沮喪，對生活質(zhì)量產(chǎn)生不利影響。綜合而言，慢性腰痛患者恐動癥的發(fā)生普遍且嚴重影響患者的生活質(zhì)量，應當給予足夠的重視，因此本文綜述了慢性腰痛患者的干預措施，旨在為醫(yī)護人員在治療過程中盡早發(fā)現(xiàn)并糾正患者對疼痛的錯誤認知，緩解患者的運動恐懼癥提供參考。

2 干預措施

2.1 功能康復鍛煉

2.1.1 普拉提（Pilates）改善恐動癥 Pilates是一種將西方人注重的身體及生理機能訓練的理念與東方人注重的呼吸及心靈集中訓練的理念進行融合創(chuàng)造出的運動體系，注重的是意識與身體、呼吸與運動的配合。該方法有助于提高脊柱穩(wěn)定性，減緩腰部疼痛[12]。David Cruz-Díaz等[13]對試驗組慢性腰痛患者進行為期12周內(nèi)，每周2次，每次50 min，由有經(jīng)驗的專業(yè)普拉提理療師主持的普拉提課程。干預分為三個不同部分，第一步從熱身開始，進行呼吸運動，第二步的主要部分包括力量和柔韌性練習，涉及軀干上肢和下肢，最后進行一些伸展運動的放松部分，運動發(fā)難會根據(jù)不同患者的身體狀況進行相應的難度級別的訓練。干預第六周后測量結果顯示Pilates改善了疼痛和廢用對慢性腰痛患者運動恐懼癥產(chǎn)生積極影響，此結果與Da Luz Jr等[14]的研究一致，Oksuz S等[15]對骨質(zhì)疏松的患者進行Pilates干預也證明了對運動恐懼癥患者具有積極的影響。而Miyamoto等[16]的研究則與之相反，其結果顯示進行pilates干預后慢性腰痛患者運動恐懼癥程度無顯著變化，其結果可能與患者對Pilates的完成度差有關。

2.1.2 配額的運動療法 Kernan T等[17]納入82位腰背痛至少3個月的患者參加研究，干預內(nèi)容主要為所有患者均從物理療師處獲得有關活動及其慢性背痛癥狀的建議[18]及有關疼痛的教育（如在可忍受的疼痛下進行運動通常是安全的，鼓勵患者將注意力集中在自己的功能鍛煉的進步上而非輕度的疼痛上）。并監(jiān)控分級活動對恐懼活動的影響，隨著患者身體變幻適應新的身體需求，針對所有患者在治療期間和出院時制定了獨立的基于配額的分級鍛煉計劃，要求患者每周嘗試達到功能目標，干預結束后對其中68位完成7周治療的患者進行了12個月的隨訪。結果顯示以基于配額的方式進行運動的運動恐懼癥程度減小且對受傷的恐懼減輕了，產(chǎn)生了積極影響。此研究并未包括正式的認知行為成分，僅僅通過物理治療師每天都會針對患者克服恐懼的方法提供鼓勵，其目的主要想探究基于配額的運動物理治療是否可以改變運動恐懼癥，結果討論表明結合心理學家正規(guī)教育/咨詢方法方法可能使結果更為理想。

2.2 改善疼痛

健康日記[19]是一種記錄病人日常健康情況以及相關健康問題的自我護理方法，疼痛日記屬于其中的一種。管理慢性疼痛的主要重點是識別和治療核心問題并找到加重生活質(zhì)量的惡化因素，但是隨著時間的流逝以及缺少密切關注疼痛的主要問題常常會被忽視和誤解[20]，因此通過疼痛日記可實現(xiàn)患者自我評估和監(jiān)測活動，可提高患者依從性，找到核心問題。劉麗麗等[21]對腰椎間盤突出癥患者進行分組研究，對照組給予常規(guī)護理，試驗組進行疼痛日記的記錄并依據(jù)疼痛日記實施相應護理，疼痛日記進行改良（將日記由填空的形式改為選擇的形式），日記內(nèi)容包括疼痛的強度、部位、性質(zhì)、發(fā)生的時間、疼痛加重減輕的因素和對生活的影響等。護士應督促患者每天早上記錄疼痛情況，并在晨間查房時根據(jù)患者日記的內(nèi)容進行相應的健康教育，此方法有利于患者牢記教育內(nèi)容，掌握應對疼痛方法，加強自我管理能力，降低恐動程度[22]。目前，國外研究[23]顯示隨著電子數(shù)據(jù)監(jiān)測的使用越來越多，電子疼痛日記被普遍應用，且有證據(jù)[24]表明使用電子疼痛日記來跟蹤進度可以提高依從性，使患者可以更加了解自己的健康狀況且比紙質(zhì)日記更可靠，更準確。我國目前關于電子疼痛日記的研究和文獻較少。

2.3 提高自我效能

2.3.1 認知行為療法Archer KR等[24]對受脊柱術后術的成年人中進行認知行為干預，為期6周，旨在通過減少對運動的恐懼和提高自我效能來減輕疼痛和殘疾。認知行為干預計劃側重于經(jīng)驗支持的行為自我管理，問題解決，認知重構和放松訓練[25]，主要內(nèi)容包括有關身體，心理與活動水平之間關系的教育通過會議和電話會議進行30 min～1 h溝通交流，每次會議中都介紹了一種認知或行為策略，并由治療師幫助患者在休息和活動之間找到平衡，轉變消極情緒，術后恢復時則注重健康教育，如手術后適當?shù)纳锪W，日常鍛煉的重要性以及促進康復的方法。同時還提供了有關減輕壓力，睡眠衛(wèi)生，能量管理，與健康提供者的溝通以及防止將來受傷的知識，干預3個月及6個月，分別測量結果顯示患者的疼痛、恐動癥動程度明顯降低。將認知行為策略納入術后物理治療可以解決心理社會危險因素，并改善疼痛、殘疾，有利于恢復健康[26]。

2.3.2 虛擬步行Yilmaz等[27]對慢性下腰痛患者在物理康復基礎上進行了虛擬步行試驗，要求被動地觀看電視上的虛擬步行視頻剪輯，該視頻剪輯是通過視頻眼鏡播放的，由一名攝像師拍攝的以大約1.0 km·h-1的速度自然地沿著愛爾蘭森林行走的視頻剪輯，并要求患者想象他們正在觀看視頻剪輯時好像真的在走路。患者被動的暴露于虛擬步行中即使沒有真正的運動，但因觀看運動時因分心可以減輕疼痛，同時可增加運動和運動前皮層活動，運動皮層的深層刺激會產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，減輕了患者運動恐懼程度，增強了自我效能，與對照組相比患者的疼痛程度，TSK得分和定時出門都有著明顯改善。

2.4 綜合干預

多學科合作綜合干預是針對某一疾病多位不同學科專家介入進行全方位、多方面的綜合干預。且系統(tǒng)評價表明，多學科治療在短期內(nèi)比不進行任何治療，或進行物理治療或運動等主動治療更能有效降低慢性下腰痛的疼痛強度[28]。Monticonen M等[29]對慢性下腰痛患者進行為期5周的多學科合作的綜合干預，干預人員由兩名生理學家，一名心理學家和四名物理治療師組成，其干預內(nèi)容主要是在心理學家和物理治療師之間的密切合作的基礎上，由心理學家分析揭示回避行為制定針對的認知行為干預，物理治療師制訂面向回避行為的任務練習與康復計劃。其結果多位不同學科專家介入的多學科合作綜合干預利于改變適應不良的思想和行為，降低患者的運動恐懼程度，改善腰椎功能，提高患者的生活質(zhì)量[30]。

3 干預環(huán)境

住院期間主要干預措施在院內(nèi)實施，出院后則在社區(qū)服務機構展開由社區(qū)醫(yī)生和親屬負責按照醫(yī)囑和健康宣傳手冊監(jiān)督和鼓勵支持患者進行鍛煉計劃，遇到任何困難都可及時通知工作人員，保證病人堅持康復鍛煉。

4 干預人員

慢性腰痛患者干預人員包括醫(yī)生、專業(yè)的康復治療師、物理治療師、心理治療師等，職責分明專業(yè)度高[31]。心理治療師主要分析揭示患者回避行為的內(nèi)在因素并進行疏導糾正其錯誤認知，康復治療師和物理治療師則負責針對心理治療師發(fā)現(xiàn)的回避問題與個人狀況制定康復鍛煉計劃，國內(nèi)關于恐動癥的研究仍處于初級階段主要干預人員由醫(yī)護人員進行健康教育為主[32]。

5 干預效果測量工具

5.1 恐動癥評分表 （The Scale for Kinesiophbia，TSK）

TSK是目前應用最廣泛的恐動癥測評工具之一。該量表共計17個條目，采用Likert 4級評分法， 1分（非常不同意）～4分（非常同意），得分為各條目得分之和，大于37分即可診斷為恐動癥，研究[33]證實該評分表有良好的可重復性和有效性。2012年胡文[11]對TSK進行了漢化，中文版量表的Cronbach’s α 系數(shù)為 0.778， 重測信度為 0.860， 于我國CLBP患者恐動癥的評估具有良好的信效度。2015年Xianzhao Wei[34]對腰背痛恐動癥患者TSK進行了漢化，改編成為簡體中文（SC）版本SCTSK的17個條目和13個條目版本均具有出色的內(nèi)部一致性Cronbach’s α分別為0.74和0.82重測信度為0.86，0.90。13個條目3因素的SC-TSK結構被認為非常適合中國患者，并且適合在中國大陸進行臨床和研究。

5.2 恐懼回避信念問卷（FABQ）

恐懼回避信念問卷（Fear Avoidance Beliefs Questionnaire，F(xiàn)ABQ）是由Waddell等[35]在1993年首次編制的，該量表共16個條目包括兩個分量表，分別為對體育活動的恐懼回避信念（條目1～5）和對工作的恐懼回避信念（條目6～16），采用Likert 7級評分法，0分（完全不同意）～6分（完全同意），得分為各條目得分之和，得分與患者恐懼回避信念和恐動程度成正比。汪敏等[36]對漢譯版FABQ進行翻譯漢化，檢測證明漢譯版FABQ內(nèi)容規(guī)范結構嚴謹具有良好的信效度。

6 小結

綜上所述，慢性腰痛患者恐動癥的發(fā)生較常見，恐懼感較高導致患者的體育活動水平和生活質(zhì)量較低，容易引起負性情緒（焦慮，抑郁），甚至廢用性殘疾，因此應盡早消除患者的疼痛和對運動的恐懼，以防止殘疾的發(fā)展。現(xiàn)有的干預措施主要是物理康復治療增加腰椎穩(wěn)定性恢復腰椎功能和（或）認知行為干預幫助患者樹立正確的疼痛觀。目前，對于慢性腰痛患者恐動癥的研究國外相對成熟，而國內(nèi)尚處于初步探索階段，可以借鑒國外研究成果，結合我國國情制訂符合我國患者特征的針對性的慢性患者恐動癥的干預方法，在干預人員方面我國以醫(yī)護人員進行健康教育為主，而國外則以專業(yè)物理治療師和心理治療師為主，因此干預人員專業(yè)化也是我國需要努力的方向。