高血壓腦出血立體定向超早期與延期手術療效比較

崔大勇，王曉慧，王新，張 博

（吉林大學第一醫院神經外科，長春 130012）

腦出血為臨床常見病，隨著老齡化人口的增多，其發病率呈上升趨勢[1]，高血壓性腦出血明顯增多[2]。目前對于立體定向手術[3-5]治療及其指征的認識已漸趨一致，但在手術時機的選擇上尚存有爭議。我院收治的65例高血壓性腦出血患者采用立體定向顱內血腫穿刺引流術[6-8]清除顱內血腫加尿激酶溶栓治療，取得較好的療效。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇吉林大學第一醫院2019年5月－2020年5月收治的65例高血壓性腦出血患者，男35例，女30例；年齡45～70歲，平均58.5歲，60歲以上者33例，均有高血壓病病史，極高危險組25例。有糖尿病病史8例；頭部CT顯示：顳葉出血10例，基底節區36例，丘腦出血19例，其中破人單側腦室者13例。單側瞳孔散大者6例，雙側瞳孔散大者1例。按格拉斯哥昏迷評分（GCS）：5～7分者13例，8～11分者36例，12～14分者17例。血腫量按多田公式計算，出血量≥30 mL，病例均符合第四屆全國腦血管病會議制定標準[9]。30～40 mL者25例，40～50 mL者29例，50～60 mL者11例。本組病例中超早期手術30例，延期手術35例。

1.2 手術方法

患者入院后有6例單側瞳孔散大，1例雙側瞳孔散大，24例血量均較大，病情危重，急診超早期行手術治療。35例患者延期手術。患者術前采用立體定位尺精確定位，雙側定位點貼電極片，查頭部CT定位，給予20%甘露醇脫水及對癥處理后，于局部麻醉下，取血腫最大層面為靶平面，采用顳部入路，局麻下鉆孔，應用大連七顆星醫療器械有限公司生產的定向軟通道微創手術系統，立體定位下將血腫抽吸針送至血腫中心并置人美敦力公司生產的（型號26020）16孔引流管[10]，術中抽出血腫量一般不超過出血量的50%。余部分行尿激酶溶栓治療[11]。將尿激酶10萬單位溶于10 mL生理鹽水中，3萬～5萬單位注入血腫殘腔，夾閉管3 h后放開引流，每日2次。

1.3 術后處理

術后給予脫水降顱壓、止血、抑酸、促醒、營養神經等治療；向血腫腔引流管內注入尿激酶（3-5）萬單位[12]，每日2次．注入后夾閉引流管3 h，然后開放引流，3天左右復查頭部CT，觀察血腫及血腫周圍水腫，血腫消失或大部分消失后，拔除血腫腔引流管。密切觀察引流情況及瞳孔意識狀態的變化，積極控制血壓，及時發現術后再出血及感染[13]的可能。

1.4 評價指標

手術后15 d患者的再出血率及病死率；術后3個月存活患者的生活質量情況；術后功能恢復療效評定采用日常生活能力（ADL）[2]分級法。

2 結果

本組65例患者中，超早期手術患者30例，死亡3例，于手術后2 d內發生再次出血死亡，總病死率為10%；其余患者于術后3～5 d拔管，其余患者術后第3天血腫清除量達到80%的25例，患者術后3個月時隨訪（ADL）預后評價恢復I級6例，Ⅱ級8例，Ⅲ級10例．Ⅳ級3例。生活自理（I級～Ⅱ級）患者共14例。延期手術患者35例，死亡1例，老年人，雙肺炎變，死于呼吸循環衰竭，總病死率為2.8%；患者術后3個月日常生活能力（ADL）預后評價恢復良好27例（77%）。其余患者于術后3d～5 d拔管，無再次出血，無顱內感染發生[14]。存活的34例患者中，3個月時隨訪，日常生活能力（ADL）I級16例，Ⅱ級11例，Ⅲ級6例．Ⅳ級2例。生活自理（I級～Ⅱ級）患者共27例。延期手術患者預后、死亡率、再出血率明顯優于超早期手術患者。

3 討論

高血壓性腦出血是高血壓病嚴重的并發癥之一[15]，男性發病率稍高，多見于老年人。高血壓病常導致腦底的小動脈發生病理性變化，突出的表現是在這些小動脈的管壁上發生玻璃樣或纖維樣變性和局灶性出血、缺血和壞死，削弱了血管壁的強度，出現局限性擴張，并可形成微小動脈瘤[16]。高血壓性腦出血患者起病急，病程短，手術時機及手術方式的選擇至關重要。

立體定向顱內血腫穿刺引流術臨床治療高血壓性腦出血具有較好的療效。該手術不需要進行全麻和輸血操作，具有操作簡單，定位準確，對患者創傷小，手術時間短及費用相對低廉的優勢，能夠快速有效地清除血腫。臨床目前對于立體定向顱內血腫穿刺引流術的最佳手術時機尚無明確定論。研究[17]發現，超早期立體定向手術有助于減輕顱內升高引起的全腦性損害，并能明顯降低患者的神經功能損傷程度。然而，過早的清除血腫，解除血腫對周圍腦組織的占位性壓迫，也可能使再次出血的風險明顯增加，導致患者死亡率增高。

延期立體定向顱內血腫穿刺引流術可在局部麻醉下進行，同樣具有手術時間短，方法操作簡便，創傷小，定位準確的優勢，可使術后再出血的風險顯著降低。本法適用于任何年齡患者，能較快排出腦內血腫，迅速改善癥狀，遠期恢復良好率較高[18]。高齡老年人并發疾病多的患者完全可以耐受[19]。同時，術后加入尿激酶的使用，可有助于分解血塊中纖維蛋白骨架，使血腫液化分解，極大地減少了繼發性腦損害的發生，降低因神經損傷引起的致殘率及病死率，有利于改善預后，明顯提高患者的生活質量。但也應注意術中嚴格遵循無菌操作，避免因尿激酶反復多次經引流管倒灌注入血腫腔引起的顱內感染。除手術時機的選擇外，目前臨床較為公認的影響立體定向顱內血腫穿刺引流術近期預后的因素主要還包括術前GCS、出血量、出血位置、術后并發癥等[20]。臨床仍需進一步改善治療策略，避免各種手術并發癥的發生。

延期立體定向顱內血腫穿刺引流術治療高血壓性腦出血，手術安全可靠，再出血風險低，損傷小，準確率高，不需要全麻插管、輸血等復雜措施，故患者術后恢復快，效果確切，值得推廣。