“解肌清熱，宣肺化痰”治療新型冠狀病毒肺炎1例

趙 明，郭家娟，劉繼民，王 檀*

（1.長春中醫藥大學附屬醫院，長春 130021；2.長春中醫藥大學附屬第三臨床醫院，長春 130117）

在此次新型冠狀病毒肺炎（COVID-19）防控中，為進一步做好防治工作，長春中醫藥大學COVID-19救治專家組組長王檀教授依據《長春中醫藥大學附屬醫院新型冠狀病毒肺炎防治方案（第四版）》[1]，結合武漢、吉林、通化、長春地區地域特點，在對前期（尤其重型與危重型）的工作進行分析、研判、總結的基礎上，關注證候，辨證論治。篩選總結了能夠充分體現中醫藥療效優勢的方藥，并廣泛應用，惠及患者，造福社會。本人有幸在參與長春抗疫期間得到王檀教授指導，現以一治療驗案，來探討本病中醫治療思路。

1 病案介紹

高某某，女，34，既往體健，因新型冠狀病毒核酸檢測陽性1 d入院。2021年1月23日新型冠狀病毒核酸檢測陽性。2021年1月24日查胸部CT：雙肺見少許小片狀磨玻璃陰影。1月24日患者咳嗽，咯痰，咯黃痰，不易咯出，胸痛，以深吸氣時為著，略感活動后氣短，伴有周身乏力、食欲不振，發熱，體溫波動于38 ℃左右，無腹瀉，無頭痛，無惡心、嘔吐，飲食、睡眠尚可，二便正常，舌尖紅赤，苔薄白而干，脈細數。王檀主任醫師查房：1）中醫診斷：濕瘟（衛表期，遷延期）；2）證候診斷：邪郁肌腠，痰熱郁肺；3）治則治法：解肌清熱，宣肺化痰。

方藥：柴胡20 g，葛根15 g，荊芥15 g，羌活15 g，防風15 g，白芷10 g，生麻黃10 g，生石膏60 g，杏仁10 g，梔子10 g，黃芩15 g，知母10 g，甘草10 g，生黃芪50 g，當歸20 g，生地15 g，黃芩15 g，黃連15 g，黃柏15 g 蘆根50 g，生薏苡仁30 g，桃仁10 g，冬瓜子10 g，浙貝母15 g，知母10 g，赤芍30 g，連翹20 g。

用法：每日1劑，水沖取汁300 mL，每日3次，每次100 mL口服。

方解：此方為新柴葛解肌湯合麻杏石甘湯合當歸六黃湯合葦莖湯加減合方而成。“表里同治”[2]，無分先后。然而，此時較病情早期之不同，主要鑒于“熱”象。邪之所湊，已開啟“內傷”之勢，為截止病情，理應重視，故醫者此時以“清熱”為的，略有傾向。綜合分析，選用柴葛解肌湯合麻杏石甘湯加減。方中重用石膏至60 g，清瀉里熱；生麻黃辛溫，量達10 g，可加強宣肺解表功效，兩者共為君。麻黃得石膏，宣肺平喘而不助熱；石膏得麻黃，清解肺熱而不傷正。臣藥仍以“表里”為序分為兩個陣營。“表”非衛表，而是肌腠，以柴胡、葛根解肌退熱；羌活、白芷辛散發表，透邪外達。“里”者即是清熱，黃芩苦寒，清熱燥濕，通達上焦，可清肺火，尚可配柴胡清理肌腠郁熱；杏仁味苦，降氣平喘，與麻黃配伍則宣降相合，以救肺氣；此六者為臣藥。佐加荊芥、防風加強解表之力；知母、梔子增強清熱之功；生甘草甘平調中為使藥，且知母、甘草與石膏配伍成白虎湯，具備清陽明氣分郁熱效力，順應“衛氣營血”之瘟疫病傳變規律。當歸六黃湯君藥以清熱解毒的蘆根和益氣扶正的黃芪并重。方中重用蘆根至50 g以解毒化痰、瀉火生津，同時可以透邪轉氣，防治疫毒入營、入血；黃芪補肺、脾兩氣，從根本上解決氣化頓滯的困難，化氣生津，源源不絕，故以為君。世人以“三黃（黃芩、黃連、黃柏）”苦燥，常以清熱，三焦火毒，各有所長，主管氣分實火。當歸、桃仁均入血分可活血逐瘀，加速血液運行，促進熱量代謝，另外當歸又具備補血作用，增加陰液內泄邪熱；加減藥物赤芍，連翹可清熱解毒涼血，為熱入營血的常用藥。此六味為臣藥。佐使藥輔助君臣藥發揮作用，以達到益氣養陰，解毒除疫的功用。冬瓜子清熱利濕、化痰；生薏苡仁上清肺熱以解毒，下利腸胃而滲濕；生地黃、浙貝母清熱瀉火，熟地黃、知母堅陰潤燥，救元陰于危難，滋化源之陰津。

1月27日復查肺CT：胸廓對稱，氣管居中，右上左下肺見片狀實變影，邊緣模糊。各葉、段支氣管開口通暢，肺門、縱隔未見腫大淋巴結。患者雙肺仍可見磨玻璃影，但較之前有明顯好轉。

1月28日查房患者一般情況良好，精神可，飲食，睡眠尚可，訴咳嗽，咯痰，咯黃痰，不易咯出。體溫36.5 ℃，脈搏每分鐘90次，呼吸每分鐘20次。查體：無腹瀉，無頭痛，無惡心、嘔吐，飲食、睡眠尚可，二便正常，舌質淡暗，邊有齒痕，苔白滑，脈弦。根據患者癥舌脈，給予調整中藥湯劑治療，具體方藥：生麻黃10 g，白芍15 g，桂枝15 g，細辛5 g，天花粉15 g，炙甘草10 g，五味子10 g，干姜5 g，桃仁10 g，沒藥10 g，豨薟草30 g，威靈仙15 g，炒蜂房5 g，蒼術30 g，厚樸15 g，炒枳實15 g，黃連10 g，大 黃10 g，茯苓20 g。

用法：每日1劑，水沖取汁300 mL，每日3次，每次100 mL口服。

方解：患者癥狀較前明顯好轉，但體內寒濕偏盛的狀態未得到改善或糾正，此階段病機關鍵有“濕”有“瘀”，而“瘀”因“濕”滯，兩者因果關系明確，故治療以治“濕”為重點，兼可活血祛瘀。“傷寒表不解，心下有水氣……小青龍湯主之。”方中生麻黃并走肺與膀胱經，能宣肺解表、利水消腫；桂枝溫陽化氣，可溫扶脾陽以助水運；且寒飲內停，尚處于上位，“汗而發之”，取麻、桂辛溫解表，取汗乃治；此兩味共為君藥。干姜、細辛溫肺化飲，五味子斂肺止咳，三藥合用是溫化寒飲，尤其是治療肺、胃寒飲時常聯用的藥物，與麻、桂之品有協同作用。方中桃仁、沒藥活血化瘀，蕩滌膈下之壞血，另辟蹊徑，以利于肺氣的宣發肅降。此五味兼顧“濕”“瘀”，為臣藥。方中豨薟草、威靈仙、蜂房祛風濕，通經絡；另合平胃散中辛溫、芳香之蒼術，燥濕健脾；厚樸苦溫除濕，破戾氣所結；黃連苦寒清熱燥濕。小青龍湯中本有半夏一味燥濕祛痰，然而，寒濕困束，氣化頓滯，飲停一處而無法布散，停滯之處微有郁結，周邊卻失去水液灌溉，呈現“寒燥”之象，現已有蒼術健脾而燥濕，若再妄用燥濕藥物，恐克伐過當，故去半夏，加天花粉以開郁結、降痰火，枳實降氣化痰、大黃瀉下攻積、茯苓滲濕健脾。此十味為佐。白芍和營養血，炙甘草健脾益氣，一陰一陽，共為使藥。經治療患者癥狀明顯好轉，連續3 d無發熱及其它不適主訴。1月29日、30日、31日連續3 d新型冠狀病毒核酸為陰性，2月1日復查肺部CT提示較之前有所好轉。經專家組會診，符合《新型冠狀病毒肺炎診治方案（試行第八版）》出院標準。詳細交代出院后注意事項，給予辦理出院手續，轉入定點隔離醫院繼續觀察。

2 討論

此患者中藥治療效果顯著住院療程僅9 d時間，探討中醫治療病因病機考慮如下：在這個季節，家里和單位的溫度都很高，導致相對環境，有春夏，而無秋冬；人體肌表開多合少，人體陽氣難以蟄伏，常被擾動，現在人們嗜食辛辣，不注重滋養陰液，則陽氣失去陰液斂制，辛辣耗散陽氣，導致火熱內擾，同時內灼人體陰液，導致陰火內生。同時室外大的環境，現在處于三九天，正值寒氣當令之季，倘若著衣過薄，加之肌表開多合少，寒邪易于侵犯肌表，導致肌表致密相對肺氣不宣，導致陰火被困，難以疏散宣發，充斥于內，而形成寒包火證候群，既有風寒外束，又有火邪內郁。治療上，當以外解風寒，兼以清熱瀉火為主。外寒重，里熱較輕者，可以應用荊防敗毒散。兼有三陽證者，可以應用陶氏柴葛解肌湯，傷陰者，可用程氏柴葛解肌湯。表里俱重者，可以選擇麻杏石甘湯，兼有喘者，可以用定喘湯。

3 結語

3.1 “疫毒”解讀

《說文解字》： “疫，民皆疾也。”《字林》：“疫，病流行也。”近現代的重要文獻都認為“疫”即急性傳染病。如《辭源》解釋為：“瘟疫，流行性急性傳染病的通稱”；“毒”，《說文解字》釋“厚也，害人之草”。也就是說，毒的原意有二，一是通厚；二是指草。通厚，厚的意義與“薄”相對，即程度重、深之意；就發病原因而言，泛指一切致病邪氣。如日本醫家吉益東洞在《古書醫言》提到“邪氣者，毒也”。清代徐延祚《醫醫瑣言》更有“萬病唯一毒”之論。“疫毒”，即具有強烈傳染性并可引起廣泛流行的一類致病因素，也稱為毒氣、戾氣、疫氣、癘氣、異氣、乖戾之氣等。如《素問·生氣通天論》“大風苛毒”，《素問·刺法論》“五疫之至，皆相染易，無問大小，病狀相似，不相染者，正氣存內，邪不可干，避其毒氣”。吳鞠通自注曰：“溫疫者，厲氣流行，多兼穢濁，家家如是，若役使然也。”王孟英“今感疫氣者，乃天地之毒氣也”，余師愚《疫病篇》“以熱疫乃無形之毒”。

“疫毒”本無屬性，但具有物質性，有別于“風、寒、暑、濕、燥、火”之邪，吳又可在《溫疫論》中指出：“溫疫之為病，非風非寒非暑非濕，乃天地間別有一種異氣所感。”本次武漢市新型冠狀病毒肺炎具備流行性、傳染性，屬于急性傳染病，故可以歸于中醫感受天地間的異氣“疫毒”的范疇。

3.2 病因解讀

外因責之于疫毒的乘虛而入，疫毒之邪，本無屬性，有別于“風寒暑濕燥火”六淫之邪，乃天地間別有一種異氣所感。外感時，正氣因奮起抗邪外出而會出現短時間內的不足，疫毒就會乘機而入；內傷時，正氣虧耗，則疫毒易侵而無力抗邪外出。

內因責之正氣不足，主要是表現為肺脾氣虛，寒濕內盛，氣化頓滯的狀態。肺氣虛，則衛表不固，易于招致外邪；脾氣虛，則皮毛腠理不固，邪氣則得有侵犯之路；寒濕內盛，在外則易于招致寒濕之邪，在內則寒濕重耗陽氣，會導致氣化頓滯與寒盛陽虛的惡性循環，氣化頓滯，導致人體氣機在短時間內的極度減弱，則體內濁氣無法在短時間之內排除體外，導致濁氣痹阻肺絡，同時肺因寒濕困而萎頓不振，無力抗邪外出，則寒濕疫毒，迅速痹阻肺絡，肺絡痹阻，肺體用俱損，導致疾病難以速愈及預后不佳。

3.3 病機解讀

病機關鍵在于肺脾氣虛，寒濕內盛，氣化頓滯，疫毒外侵；即疫毒乘虛而入；區域時空環境的氣化失序，非其時有其氣，導致疫毒的出現是外在的致病因素。而疫毒之患，多從呼吸道而入，其邪所克始于衛表，主要侵襲于肺，痹阻肺絡，肺體用受損，累及于脾胃，后期波及于腎，重則蒙蔽心神，危則命門火衰，陰陽離決而死亡。