剖宮產術后中醫護理應用及其對盆膈裂孔參數、感染率和應激指標的影響

周成芬，黃 利

1 成都市第一人民醫院，四川 成都 610016；2 成都市婦女兒童中心醫院

有調查發現，2008—2014 年中國剖宮產率呈增長趨勢，到2014 年剖宮產率約34.9%，美國地區剖宮產率約為32.2%，巴西地區約為56%，該調查還指出，在中國剖宮產率存在地區差異特征，城市地區剖宮產率高于農村地區［1］。LIANG 等［2］對2012—2016 年中國婦幼保健中心700 萬產婦的調查發現，在二胎政策下剖宮產率穩步下降，由2012 年的 45.3% 降低到 2016 年的 41.1%，而子宮瘢痕婦女的分娩率由2012 年的9.8%增加到2016年的17.7%，雖然剖宮產率有所降低，但仍然處于較高水平，遠高于WHO規定的警戒值15%。妊娠和分娩導致產婦盆底肌、神經和結締組織損傷，造成盆膈裂孔擴大，影響產婦盆底功能，而剖宮產后產婦的神經中樞沒有接收來自陰道的負反饋信息，難以自行修復盆膈裂孔。剖宮產術后產婦因妊娠期骨盆和脊柱的高應力和慢性炎癥導致腰背痛［3］，術后伴有切口痛、牽拉痛等加重產婦的應激狀態，而單純給予鎮痛藥物會降低產婦的乳汁分泌量，影響正常哺乳。此外，有研究［4］發現，剖宮產后產婦手術部位感染發生率約為1.8%，影響產婦術后康復。因此，本研究針對剖宮產后產婦常見問題制定了中醫護理方案，分析該方案對剖宮產產婦盆膈裂孔參數、感染率、應激指標和社會功能的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料將成都市第一人民醫院2017 年1月至2018年1月接受剖宮產的產婦132例，依據產婦入院順序分為常規組和研究組各66 例。常規組產婦年齡21～38 歲，平均（29.35±6.14）歲；手術時間26～41 min，平均（32.08±4.85）min；孕周39～41 周，平均（39.57±1.42）周。研究組產婦年齡21～39 歲，平均（29.46±6.09）歲；手術時間27～41 min，平均（32.56±4.92）min；孕周38～41 周，平均（39.44±1.37）周。兩組基線資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會審核批準。

1.2 納入標準1）單胎頭位，既往無剖宮產史；2）足月分娩；3）可耐受中醫護理技術；4）簽訂知情同意協議。

1.3 排除標準1）腹部手術史或因其他因素導致盆底結構損傷；2）合并妊娠期并發癥、肝腎心肺等器官功能障礙；3）泌尿系統感染性疾病；4）因外傷等其他因素引發腰背部疼痛和下肢肌力異常。

1.4 護理方法常規組產婦采用常規護理措施，包含切口定期更換敷料、協助產婦撫觸、指導母乳喂養、心理調控，定期檢查管路通暢度。研究組產婦在常規護理基礎上采用中醫綜合護理方案。

1.4.1 中藥熱敷 待產婦惡露量降低后可給予熱敷，中藥方劑包含乳香、川芎、伸筋草、羌活、海風藤、沒藥、透骨草各30 g，桂枝、紅花各 15 g，置于紗布袋內用少量水煎，水沸后加入陳醋、黃酒，紗布袋溫度降至60～70℃，置于產婦腰背部疼痛處，每次10 min。

1.4.2 按摩 采用推法、揉法、按法、拍擊法、彈筋法按摩腰背部，重點按壓腰背部腎腧穴、至室穴、命門穴、腰陽關穴等穴位。采用抖法、揉捏法、按法、拿法按摩雙下肢，重點按壓四強、足三里、血海、委中及膝眼（內、外）等穴。

1.4.3 耳穴法 依據產婦耐受度選用耳針或王不留行埋豆，局部皮膚消毒后選取腰骶椎、脾、交感、乳腺、大腸、胃、髖、子宮、盆腔等耳穴對應位置埋入耳針或埋豆，3～5 天后更換，保持針刺部位皮膚干燥和清潔。

1.4.4 飲食干預 參照中醫師和營養師指導下制定的食譜規范中產婦日常飲食，結合產婦中醫證型增設藥膳，氣血兩虛者加當歸、黃芪、人參，血瘀重者加川芎、桃仁、紅糖，氣滯者加陳皮、桔梗、通草，痰瘀者加瓜蔞，寒重者加干姜、肉桂，此外可增加豆腐、豬蹄、鯽魚、花生等食物。

1.4.5 活動干預 剖宮產產婦轉運至普通病房后護理人員可被動活動其下肢，每間隔1 h 活動1次，蘇醒后6 h 可指導其開始Kegel 運動，收縮肛門、尿道、會陰，持續3～7 s后呼氣放松，每次10～20 min，去除導尿管后可指導產婦逐步下床活動，按照產婦肌力不負重或輕度負重行抬伸小腿、提踵、收小腿等訓練，每個項目每次2 min。

1.5 觀察指標比較兩組產婦術后盆膈裂孔參數、感染率、腰背痛程度和應激指標前列腺素（prostaglandin，PG）、促腎上腺皮質激素（adrencocorticotropic hormone，ACTH），測定兩組產婦下肢肌力分布和社會功能評定量表（social function rating scale，SFRS）評分。

1.5.1 盆膈裂孔參數 隨訪2 個月后使用多普勒超聲儀探查產婦靜息狀態下最小平面上的盆膈裂孔前后徑（urogenital hiatus anteroposterior diameter，HAP）、總面積（area urogenital hiatus，HA）和孔左右徑（urogenital hiatus left right diameter，HLR）3項指標。

1.5.2 腰背痛程度 術后48、72 h分別依據視覺模擬評分法評價產婦腰背痛程度，分值為0～10分，分值越低說明產婦腰背痛程度越輕。

1.5.3 應激指標 剖宮產術后48、72 h分別采集患者靜脈血4 mL，離心取上清液，采用酶聯免疫吸附法測定PG、ACTH。

1.5.4 社會功能 產婦干預7 天后依據SFRS 量表評價社會功能，該量表共24項，每項分值為0～7分，分值越低說明產婦社會功能越優異。

1.5.5 下肢肌力 分為0～5 級，肌力評價標準［5］：1）完全癱瘓，下肢無法自行活動為0級；2）下肢肌肉僅能輕度收縮，無法自行移動為1 級；3）下肢只能在床上平行移動為2 級；4）下肢可自行上抬為3 級；5）下肢能進行阻力對抗運動為4 級；6）下肢肌力基本正常，可自行活動為5級。

1.6 統計學方法用SPSS 24.0 軟件分析數據，計數資料采用χ2檢驗，計量資料以（）表示，采用t檢驗，P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 下肢肌力分布狀況研究組產婦剖宮產后6 h 下肢肌力 4 級 1 例（1.5%），5 級 65 例（98.5%）；常規組3級1例（1.5%），4級8例（12.1%），5級57例（86.4%），兩組下肢5 級肌力比較差異具有統計學意義（χ2=6.925，P＜0.05）。

2.2 感染率、腰背痛程度、社會功能和應激指標狀況研究組術后未發生感染，常規組5例（7.58%）出現感染，研究組產婦術后感染率低于常規組，差異具有統計學意義（P＜0.05）；研究組產婦術后48、72 h 腰背痛評分、血清PG、ACTH 水平均低于常規組，差異具有統計學意義（P＜0.05）；研究組產婦干預7 天后的SFRS 評分低于常規組，差異具有統計學意義（P＜0.05），見表1。

2.3 盆膈裂孔參數狀況隨訪2 個月，研究組產婦盆膈裂孔HAP、HA 和HLR 均低于常規組，差異具有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表1 兩組產婦腰背痛程度、社會功能和應激指標狀況（）

表1 兩組產婦腰背痛程度、社會功能和應激指標狀況（）

組別研究組常規組例數66 66腰背痛評分（分）48 h 3.25±0.64 4.07±0.70 7.024 0.008 72 h 102.64±11.45 119.30±13.74 7.567 0.006 SFRS評分（分）338.38±13.59 360.22±14.18 9.034 0.003 72 h 1.09±0.42 1.86±0.37 11.176 0.001 PG（pg/mL）48 h 130.53±12.72 145.39±12.60 6.743 0.010 t P ACTH（pmol/mL）48 h 10.21±2.26 13.05±2.17 7.364 0.007 72 h 8.16±1.93 10.29±2.04 6.162 0.013

表2 兩組產婦盆膈裂孔參數狀況（）

表2 兩組產婦盆膈裂孔參數狀況（）

組別研究組常規組例數66 66 t P HAP（cm）4.36±0.25 4.71±0.20 8.881 0.003 HA（cm2）11.96±2.03 13.62±2.61 4.079 0.045 HLR（cm）3.28±0.27 3.63±0.19 8.612 0.003

3 討論

本研究結果發現，研究組產婦術后感染率低于常規組（P＜0.05）；研究組產婦術后48、72 h腰背痛評分、血清PG、ACTH水平均低于常規組（P＜0.05），提示中醫護理能減輕產婦剖宮產術后腰背痛程度，緩解因手術創傷和疼痛引發的機體應激反應，預防生殖系統感染。剖宮產術后產婦在手術創傷、腰背痛等應激原作用下，機體垂體-腎上腺軸的興奮性增加，PG 表達升高，誘導垂體分泌大量促腎上腺皮質激素，而PG 會增加產婦感覺神經對疼痛的敏感性，PG 介導的5-羥色胺途徑可影響疼痛的情感成分，導致高應激狀態［6］。高應激態會影響產婦情緒，增加產后抑郁的發生率，還可能降低產婦睡眠質量［7］。為防止鎮痛藥對產婦泌乳和子宮復舊的影響，本研究采用中醫適宜技術中藥熱敷和穴位按摩干預，方中乳香、紅花、沒藥可活血化瘀，川芎行氣活血、止痛，桂枝溫陽固表，伸筋草、羌活、海風藤、透骨草通經絡、理筋，黃酒和醋可增強活血通絡作用，促進腰背部局部血液循環，減輕疼痛。同時配合穴位按摩緩解腰背部肌群的緊張狀態，腎腧穴、至室穴均為膀胱經腧穴，委中穴為膀胱經合穴，為臨床腰背痛常用的穴位［8］，而腰陽關穴位于督脈，為陽氣上行的關隘，按摩該穴不僅可緩解腰痛，而且配合命門穴等可預防產婦剖宮產后陽虛便秘［9］。

本研究研究組產婦剖宮產后6 h 肌力為5 級的比例高于常規組（P＜0.05）；研究組產婦盆膈裂孔HAP、HA和HLR均低于常規組（P＜0.05）；研究組產婦干預7天后的SFRS評分低于常規組（P＜0.05），提示中醫護理能增強產婦盆底肌力和下肢肌力，減輕剖宮產后盆底結構的損傷，促進產婦社會功能恢復。目前，腰骶阻滯麻醉為臨床剖宮產常用的方法，該方式會影響產后產婦下肢的正常活動，而妊娠期下肢血管直徑增大，導致血液流速下降，凝血因子表達上升，易于產生血栓，因此早期恢復產婦下肢肌力非常重要。本研究中產婦轉運至病房后即開始被動活動，配合KEGEL 運動［10］、負重訓練和下肢按摩，可訓練下肢和盆底肌群，調節下肢靜脈血流速率，避免產后早期局部小血栓的形成。劉湘［11］研究表明，早期穴位按摩聯合體位干預可降低產婦下肢腫脹和下肢深靜脈血栓的發生率。耳穴法中乳腺區可促進泌乳，子宮區、盆腔區可輔助調節盆腔修復，腰骶椎區、交感區、髖區可緩解腰背部疼痛，脾區、大腸區、胃區可促進產后胃腸道蠕動。此外，張敏［12］調查統計指出，盆底肌力異常產婦中氣虛癥為97.44%，陽虛癥為64.10%，陰虛癥為8.55%，血虛癥為2.56%，血瘀癥為4.27%，氣虛陽虛證產婦盆底肌力恢復難度大。由于剖宮產后產婦通常為氣血兩虛、陽虛證型，并伴有痰濕等其他兼證。因此在飲食干預中，依據產婦中醫證候變化將中藥融入產婦的日常飲食中，可從整體調節產婦臟腑功能、氣血運行，既能促進盆底肌力的改善，保障盆膈裂孔結構和功能的修復，又能避免發生腸梗阻、尿潴留［13］。

綜上所述，中醫護理能增強產婦盆底肌力和下肢肌力，減輕剖宮產后盆底結構損傷和機體應激狀態，降低術后腰背痛程度和生殖系統感染發生率，促進產婦社會功能的恢復，為產婦剖宮產術后康復奠定基礎。