火器性腦室穿通傷1例

辛麗莉 曲 虹 梁國標

顱腦火器傷合并腦室穿通傷時，傷情復雜，手術難度大，病死率較高。2018年7月收治的1例火器性顱腦盲管傷合并腦室穿通傷，現報道如下。

1 病例資料

54歲男性，因自制火藥動力鋼珠槍近距離擊中左額部2 h 入院。入院時體格檢查：血壓112/74 mmHg，心率88 次/min，神志深昏迷，GCS 評分5 分；雙側瞳孔光反射消失，直徑約2.0 mm；傷道入口位于左側額部，直徑約1.2 cm，持續滲血。頭CT平掃示左側額葉、右側顳葉出血，右側基底節區出血，腦室積血，蛛網膜下腔出血，左側額葉、右側顳葉散在異物影，彈丸止于右側顳部（圖1A～D）。頭部CTA 未見顱內主要動脈受損。先后行雙側額顳頂部開顱傷道出、入口探查、清創術，術中去除彈丸，并清除傷道周圍散在彈片，嚴密縫合硬腦膜，雙側去骨瓣減壓，留置右側腦室外引流管、雙側硬膜外引流管（圖1E、1F、1H、1I），術后頭部CT示彈丸、彈片、大部分腦內及腦室內血腫已清除（圖1G、1J）。術后2周GCS評分恢復至10分，未發生腦積水、腦脊液漏、顱內感染及癲癇。

2 討論

顱腦火器傷戰時較多見。我國因槍支管制較嚴，顱腦火器傷發生率較低，但病死率較高。本文病例彈丸由左側額部入顱，穿通雙側腦室，停止于右側顳葉，造成左側額葉、右側顳葉腦內血腫，術中探查見傷道已臨近大腦大靜脈。雖然，本文病例屬于近距離射擊，但是自制鋼珠槍彈丸無螺旋路徑，未造成更廣泛腦組織損傷。頭部血管CTA檢查可評估顱內血管的損傷呈度，以及傷道與外側裂、Willis 環、海綿竇以及硬腦膜靜脈竇等重要區域的位置關系。本文病例術前CTA雖然未發現顱內動脈受損，但是術中探查發現傷道緊鄰大腦大靜脈，因此，我們認為術前應同時完善頭部血管CTA及CTV檢查。

圖1 火器性腦室穿通傷手術前后影像及術中表現

顱腦火器傷的手術方式仍存爭議。文獻報道的結果大多基于回顧性分析，有三級證據證實大面積去骨瓣減壓術及廣泛清創術，可有效減輕腦水腫導致的占位效應及顱內壓增高。癲癇是顱腦損傷的常見并發癥，投射物造成硬腦膜、腦組織廣泛受損，愈合后易形成瘢痕結節，造成大腦皮層受壓，產生刺激癥狀。此外，自制槍支彈珠射出后易碎裂，彈片、骨折片殘留，也會導致傷后癲癇。腦脊液漏，鼻旁竇開放，投射物貫穿顱內，投射物、骨碎片殘留，戰時手術室衛生條件差等均與傷后顱內感染高度相關。顱腦火器損傷硬腦膜幾乎都有不同程度的破損，尤以出口側為著，應當嚴密修補縫合，減少術后腦脊液漏。

總之，顱腦火器傷傷情多變，病死率高，應及時判斷并給予早期個體化治療。