蛛網膜囊腫合并慢性硬膜下血腫2例

鄧平福 葉 峰 劉曉緯 錢 東 鄧 兵 葛元鴻 鄭 毅 徐學君

1 病例資料

病例1：31歲男性，因頭痛頭暈、眼球發脹伴惡性嘔吐3 d入院。無明確外傷史。入院體格檢查未見明顯神經系統陽性體征。頭部CT 示右側額顳頂部慢性硬膜下血腫（chronic subdural hematoma，CSDH），右側額顳部稍高密度占位（最大截面約3.6 cm×5.0 cm），中線向左偏移10 mm（圖1A）。頭部MRI 示右側額顳部硬膜下血腫，右側顳部見團塊狀稍短T1、等T2信號，與鄰近弧形異常信號分界不清，鄰近顱骨受壓變薄（圖1B～D）。在全麻下行右側額顳部占位切除術合并右側額顳部慢性硬膜下血腫清除術，術中見硬膜張力高，硬膜下腔大量暗紅色陳舊性血液，見硬膜下血腫包膜形成，分離包膜與硬膜及蛛網膜的粘連，見顳部蛛網膜囊腫（intracranial arachnoid cysts，IAC），切除部分蛛網膜囊腫外層囊壁，見囊內為陳舊性血性液，溝通蛛網膜囊腫與蛛網膜下腔。術后病理檢查示蛛網膜囊腫伴血腫形成（圖1E）。術后復查頭部CT、MRI示蛛網膜囊腫較術前縮小（圖1F、1G）。出院后5個月隨訪復查頭部CT示蛛網膜囊腫較明顯縮小（圖1H）。

病例2：15 歲男童，因頭痛5 d、加重伴惡心嘔吐2 d 入院。5 d 前被同學掌摑右側顳部，入院體格檢查未見明顯神經系統陽性體征。術前頭部CT 示右側額顳頂部硬膜下血腫，中線結構左移6 mm，右側顳極蛛網膜囊腫，其內少許出血可能（圖1A～C）。CTA 示右側大腦中靜脈較對側粗大，擬見右側顳前動脈細小分支與其交通，考慮：動靜脈交通異常，動靜脈畸形？術前考慮為動靜脈畸形所致急性硬膜下血腫。急診開顱行硬膜下血腫清除術，術中見血腫包膜形成，蛛網膜下腔較多腦組織黃染，考慮為鐵黃素沉積，術中未見血管畸形及動靜脈瘺，未處理蛛網膜囊腫。術后診斷右側額顳頂部CSDH。術后復查頭部CT 示硬膜下血腫清除，IAC 較術前未見明顯變化（圖1D～F）。術后行腦血管造影未見顱內血管異常，排除動靜脈畸形出血。出院后3個月隨訪，復查頭部CT示右側IAC大小無明顯變化（圖1G、1H）。

2 討論

圖1 右側額顳部蛛網膜囊腫合并右側額顳頂部慢性硬膜下血腫手術前后影像表現

IAC 多見于兒童，而CSDH 以老年人居多。IAC 合并CSDH 的病人年齡比單純CSDH 要年輕。IAC 可以自發或在一些誘因下出現硬膜下血腫、硬膜下積液、囊內出血等。IAC合并CSDH 少見，通常發生于青年人，常發生于囊腫的同側，在已經有IAC的基礎上，外傷、劇烈運動是誘發青少年CSDH的主要原因。IAC 表面與硬腦膜之間存在橋靜脈，囊腫表面有細小血管跨越，這些細小血管可能發育異常，在頭部受到外力后，囊壁發生變形扭曲，橋靜脈或細小血管破裂出血，這可能是IAC 并發CSDH 的原因之一。另外，外傷使IAC 囊腔與硬膜下間隙相通并形成單向瓣閥，腦脊液進入囊腔致囊內壓力和囊腫體積增大，最終囊腫破裂而引起CSDH。

無癥狀IAC合并CSDH可行保守治療。有癥狀的病人建議手術治療，例如單純鉆孔引流術、開顱血腫清除合并囊腫開窗或切除術。單純血腫引流一般能獲得良好的效果，但不能很好地處理IAC及IAC內的積血。通過分析本文2例的臨床資料，我們認為開顱行血腫清除術能較好地處理IAC合并CSDH 的硬膜下血腫，是否需要同時處理囊腫需要評估。若囊腫內積血，且囊腫直徑≥5 cm，應盡量選擇能夠暴露囊腫的手術入路，將囊腫開窗，溝通囊腫腔與蛛網膜下腔，緩慢釋放囊內壓力可減少出血幾率，囊腫也可隨著囊內壓力減小而縮小，獲得較好的預后。若囊腫直徑＜5 cm、囊內無積血或積血較少、囊內與蛛網膜下腔已存在溝通或鄰近重要血管神經，則只清除血腫而不處理囊腫，也可以獲得較好的預后。