老年雙側慢性硬膜下血腫的鉆孔引流術治療

張宗恒 楊金福 盧韶華

慢性硬膜下血腫（Chronic Subdural Haematoma,CSDH）多見于老年人，其中16%～20%為雙側CSDH[1]，尤其是75歲以上以及凝血機制障礙的病人，更為常見[2]。鉆孔引流術是治療CSDH 的主要方式[3]。2015 年1 月至2019 年1 月鉆孔引流術治療雙側CSDH共26例，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 入組標準：年齡＞60歲；符合雙側幕上CSDH 診斷標準[4]，術前無昏迷，術前頭部CT 示中線移位＜1 cm；接受鉆孔引流術治療；術后常規口服阿托伐他汀滿5 周；術后隨訪資料及影像資料完整。排除標準：CSDH 并急性出血；有嚴重基礎疾病不能耐受手術。

納入符合標準的CSDH共26例，其中16例一期完成雙側鉆孔引流術（一期組），10例分期完成雙側鉆孔引流術（分期組）。兩組性別、年齡、術前GCS評分、抗凝藥物服用史等均無統計學差異（P＞0.05，表1）。

1.2 手術治療 采取側臥位，選取頂結節附近血腫最厚區域為鉆孔部位，一般鉆一個孔，使其位于最高點，圍繞鉆孔部位做冠狀直切口，長約3 cm，全層切開至顱骨并將傷口撐開。鉆孔后可用咬骨鉗適當擴大骨孔，直徑約1.5 cm。硬膜外止血徹底后，從切口向枕后旁開2 cm 皮下引出硅膠引流管，尾端夾閉，前端保留足夠長度。“+”字型逐層挑開硬膜并分離至血腫膜，引流管前端往額葉方向輕柔捅破血腫膜置入約4 cm，確定引流管通暢，縫合傷口并固定引流管，外接密閉引流系統。一般情況下，不常規作術中灌洗。一期組完成一側鉆孔引流術后，緊接著變換體位，對側行對側鉆孔引流術。分期組先行血腫量多的一側鉆孔引流術，術后根據引流情況及復查頭部CT情況，在拔除首次手術引流管后再行對側鉆孔引流術。

1.3 術后處理 術后采取頭低腳高臥位，在心臟條件允許的情況下，每日輸等滲液2 000～3 000 ml促進腦組織復張。引流瓶位置略低于切口位置5～10 cm。術后口服阿托伐他汀（20 mg/d）。術后3 d 內、術后7～14 d 以及術14～30 d 至少復查一次頭部CT（一個月內至少復查三次）。若CT示腦組織復張滿意或血腫殘留＜10 ml，考慮拔除引流管；若血腫殘留留較多，延長引流管留置時間，予尿激酶2 萬U（1 次/12 h），在引流量明顯減少且顏色變淡時，復查CT 考慮拔管。

1.4 評價指標 包括手術時間（分期手術為兩次總手術時間）、住院天數、引流管留置時間（分期手術為兩次總的帶管時間）、氣顱發生率、血腫復發率以及術后1個月Markwalder 評分[5]。

1.5 統計學方法 應用SPSS 20.0軟件分析；計量資料以±s表示，采用t檢驗；計數資料采用Fisher確切概率法檢驗；等級資料采用Wilcoxon 秩和檢驗；以P＜0.05差異為有統計學意義。

表1 兩組病人基線資料比較

2 結果

2.1 兩組術后并發癥比較 兩組術后均未出現死亡病例及顱內感染病例。一期組術后發生氣顱5 例（31.2%，5/16），血腫復發3例（18.7%，3/16）。分期組未發現氣顱及血腫復發。兩組術后氣顱發生率、血腫復發率均無統計學差異（P＞0.05）。

2.2 兩組術后臨床效比較 一期組住院時間[（11.6±3.6）d]較分期組[（14.7±2.2）d]明顯縮短（P＜0.05）。一期組手術時間[（82.9±5.1）min]、引流管留置時間[（5.9±1.9）d]與分期組[分別為（81.3±20.8）min、（6.8±2.3）d]均無統計學差異（P＞0.05）。

術后1個月，一期組Markwalder 評分0分9例，1分4例，2分2例，3分1例，分期組0分7例，1分2例，2 分1 例。兩組術后Markwalder 評分無統計學差異（P＞0.05）。

3 討論

本文結果顯示一期手術和分期手術后1 個月Markwalder 評分無統計學差異（P＞0.05），說明手術分期本身并不能改變雙側SDH 的總體預后。但是一期手術可縮短3 d左右住院時間；與術前預估不一致的是，一期手術并不能降低引流管留置時間（P＞0.05）。Torihashi 等[6]認為老年雙側CSDH 病人多數腦萎縮明顯，腦組織術后復張較慢。一期手術同時行雙側血腫引流術可能較單側引流更不利于腦組織復張，在腦組織未充分復張的情況下，血腫殘余較多，會增加引流管留置時間。

另外，本文并未發現分期手術病人一側血腫減壓后對側血腫明顯擴大情況。這可能由于CSDH并不象急性硬膜下血腫存在活動性動脈出血點[7]，而通過自然引流并不會急劇改變局部顱腔壓力。同時輔以適當藥物治療控制局部血管炎癥反應也有利于避免這一情況。本文3例分期手術病人首次手術完成優勢血腫側引流后，通過藥物治療，對側血腫未再進一步擴大，病人癥狀好轉后家屬不愿再行手術治療，隨訪1 個月血腫較前縮小。研究表明，阿托伐他汀治療CSDH，可減少血腫復發及再次手術治療的幾率[8]。因此，我們認為如果雙側CSDH，在優勢血腫鉆孔引流后情況平穩且對側血腫沒有擴大，予以阿托伐他汀藥物治療并觀察也是一個選擇。

綜上所述，一期和分期完成雙側鉆孔引流術，均可有效治療老年雙側慢性硬膜下血腫，但一期手術可縮短住院時間。