腦挫裂傷并發中央型腦疝的顯微手術治療

韋述志 韋樹德 陳宇箴

腦挫裂傷是顱腦損傷常見類型之一[1]，嚴重者容易發生顱內壓（intracranial pressure，ICP）增高，甚至誘發中央型腦疝[2]。去骨瓣減壓術是緩解顱內壓增高的有效防范[3]。單側去骨瓣減壓術可能因減壓不平衡而導致中線結構移位或急性腦血管擴張，發生腦膨出，不利于病人預后[4]。近年來，有學者提出雙側平衡去骨瓣減壓術[5]。2018 年1 月至2019 年6 月采用雙側或單側去骨瓣減壓術治療腦挫裂傷并發中央型腦疝84例，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 納入標準：符合《神經外科學》（第2版）[6]腦挫裂傷診斷標準，CT 或MRI 顯示雙額葉和（或）顳葉腦挫裂傷；受傷至入院時間＜72 h；入院時GCS評分3～8分；具有手術適應證。排除標準：入院時病情危急，尚未手術即死亡；開放性顱腦損傷、嚴重原發性腦干損；合并肢體骨折及其他重要臟器損傷；既往嚴重心、肝、肺、腎等臟器功能障礙及中樞神經系統病史。

共納入符合標準的病人84例，其中采用單側去骨瓣減壓術治療42例（單側組），采用雙側去骨瓣減壓術42 例（雙側組）。兩組性別、年齡、受傷至入院時間、受傷原因、入院GCS 評分等均無統計學差異（P＞0.05，表1）。

1.2 治療方法 兩組術前采用MPM-1 型多參數顱內壓監護儀持續監測ICP 變化，應用甘露醇降低ICP，原則是控制ICP不超過25 mmHg。

1.2.1 單側組 采用標準單側去骨瓣減壓術。經額顳頂部做大骨瓣切口，常規去除骨瓣，骨窗約12 cm×12 cm。以放射狀或“T”字形剪開硬腦膜，清除顱內血腫、挫傷腦組織。術后復查CT，如有新發病灶或明顯腦腫脹，再對側手術清除血腫并去骨瓣減壓。

1.2.2 雙側組 實施雙側平衡去骨瓣減壓術。取冠狀切口，雙側經翼點至顴弓，分別咬除蝶骨嵴外側緣形成骨窗，嚴重側骨窗大小約12 cm×10 cm，對側骨窗大小約6 cm×5 cm。注意雙側額部骨窗間保留3 cm左右骨橋，維持雙側骨瓣大致平衡，以免損傷矢狀竇。過矢狀竇于前端“十”字形切開硬腦膜，同時結扎矢狀竇并將大腦鐮剪開，在剪開硬腦膜前如其張力較高，則先經雙側額部硬腦膜分別剪開2 cm，釋放部分硬腦膜下血性腦脊液以及積血，以降低ICP，然后在剪開硬腦膜，以降低ICP 不平衡所致腦膨出風險。仔細探查顱內情況，徹底清除血腫及挫傷腦組織，必要時可將部分額極腦組織切除以獲得減壓。采用顳肌筋膜或人工硬膜等進行硬腦膜減張縫合，硬膜下及皮瓣下留置引流管，逐層縫合。

1.3 觀察指標①術后4 h、12 h、24 h、72 h、7 d持續、動態監測ICP。②統計圍手術期并發癥發生情況，包括急性腦膨出、切口疝、感染、癲癇等。③術后14 d、1個月、3個月及6個月，采用美國國立衛生研究院卒中量表（NIHSS）評分評價神經功能。④傷后6 個月根據GOS 評分判定預后，1～3 分為預后不良，4～5 分為預后良好。

1.4 統計學方法 采用SPSS 22.0軟件分析；計數資料用χ2檢驗；計量資料以±s 表示，用重復測量方差分析和LSD-t檢驗；以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組ICP 比較 術后4 h、12 h、24 h、72 h、7 d，兩組ICP呈逐步降低趨勢（P＜0.05），而且雙側組均明顯低于單側組（P＜0.05）。見表2。

2.2 兩組并發癥發生率比較 單側組術中發生腦膨出5例，術后發生腦脊液漏2例、遲發出血2例、硬膜下積液3 例、腦積水2 例、腦梗死2 例。雙側組術中發生腦膨出3 例，術后發生遲發出血1 例、硬膜下積液2 例、腦積水1 例、顱內感染1 例、腦梗死1 例。雙側組并發癥總發生率（21.43%，9/42）明顯低于單側組（35.71%，16/42；P＜0.05）。

2.3 兩組NIHSS 評分比較 術后第14 d、1 個月、3 個月及6 個月，兩組NIHSS 評分均明顯降低（P＜0.05），而且雙側組均明顯低于單側組（P＜0.05）。見表3。

表2 兩組病人手術前后顱內壓比較（mmHg）

表3 兩組手術前后NIHSS評分比較（分）

2.4 兩組預后比較 傷后6 個月，單側組GOS 評分5分11 例，4 分7 例，3 分6 例，2 分5 例，1 分13 例。雙側組GOS 評分5 分15 例，4 分11 例，3 分5 例，2 分4例，1分7例。雙側組預后良好率（61.90%，26/42）明顯高于單側組（42.86%，18/42；P＜0.05）。

3 討論

腦挫裂傷，尤其是累及雙側額、顳葉的病人，多提倡根據臨床表現以及CT檢查結果評估手術指征，盡早手術減壓，即使無中線移位，仍需警惕中央型腦疝，可適當放寬手術指征，以最大限度地降低病死率并改善病人預后[7]。去骨瓣減壓術可有效降低ICP，降低相關并發癥風險，從而降低致殘率和病死率。對于雙側額、顳葉腦挫裂傷伴中央型腦疝，有學者建議實施雙側去骨瓣減壓術，以實現雙側平衡減壓，在控制性減壓的同時抑制因ICP失衡所致中線結構移位，預防二次腦組織損傷[8]。

本文結果顯示，雙側組術后1 d、3 d、7 d 的ICP均明顯低于術前（P＜0.05），且顯著低于單側組（P＜0.05）。提示雙側去骨瓣減壓術能夠有效降低早期ICP，且穩定、平衡降顱內壓有利于保護腦組織、血管及神經，減輕腦水腫，而腦水腫的減輕也有利于ICP下降。考慮為雙側去骨瓣減壓術，術野開闊，便于術中探測并最大限度地發現腦挫裂傷病灶、出血來源等，便于直視下清除顱內血腫及失活腦組織，較為快速、平穩、充分減壓；可擴大顱腔代償空間，更有效地緩解ICP 升高[9]。本文結果還顯示，術后14 d、1 個月、3 個月及6 個月，雙側組NIHSS 評分均明顯低于術前（P＜0.05），且明顯優于單側組（P＜0.05）。這表明腦挫裂傷伴中央型腦疝行雙側去骨瓣減壓術更有利于改善神經功能。考慮為雙側去骨瓣減壓通過充分、平衡降低ICP，最短時間內解除腦干受壓以及腦疝等病理過程，可遏制病情進展而保護神經功能；同時，雙側平衡減壓可避免單側去骨瓣減壓后ICP 不平衡而導致的腦干等中線結構擺動，避減少二次損傷，降低對側急性腦膨出、遲發性顱內血腫、腦梗死等風險[10]。本文雙側組總并發癥發生率明顯低于單側組（P＜0.05）。但雙側去骨瓣減壓術需雙側留置引流管，可能增加顱內感染風險，故需更需注重無菌操作及皮瓣嚴密止血，滿足拔管指征的情況下盡早拔除引流管，以降低顱內感染風險[11]。另外，傷后6 個月，雙側組預后良好率明顯優于單側組，考慮雙側去骨瓣減壓術能夠快速、平衡降低ICP，減少遲發性顱內血腫及二次腦損傷等，更能夠保證顱內及機體內環境穩定性，有利于病人康復。

綜上所述，腦挫裂傷伴中央型腦疝病人病情變化較快，盡早采取雙側去骨瓣減壓術平衡、快速降低ICP，實現充分內外減壓，有助于減輕ICP，避免單側去骨瓣減壓術減壓不平衡所致中線結構擺動，降低并發癥發生風險，更好地保護神經功能，促進術后康復，改善病人預后。