特發性正常壓力腦積水病人腦脊液標志物的變化

熊 坤 冷 彪 程世奇 袁饒饒 王 兵 卓 毅 張 苗 張 焱

特發性正常壓力腦積水（idiopathic normal pressure hydrocephalus，iNPH）常見于老年人，且發病率隨年齡增大而增高[1]。據統計，目前接受正確治療的iNPH僅占所有iNPH的一小部分[2]，診斷陽性率不高以及缺乏有效的檢測指標是主要原因。iNPH 的神經病理學機制尚不明確，目前通過對iNPH病人腦脊液（cerebro-spinal fluid，CSF）相關指標的研究，可以追蹤到多種病理生理變化，主要包括類似阿爾茲海默病（Alzheimer's disease，AD）病理變化、腦白質變性、神經性病變和血管功能障礙等[3]。iNPH 病人神經病理學表現多樣化，導致CSF 成分及濃度的改變[4，5]。本文探討iNPH 病人CSF 磷酸化tau 蛋白（ptau）、總tau 蛋 白（t-tau）、轉 化 生 長 因 子-β1（transforming growth factor β1，TGF-β1）的變化及臨床意義。

1 資料與方法

1.1 研究對象 納入標準：①根據《中國iNPH 診治專家共識（2016）》的診斷標準選取臨床可疑的NPH；②病例資料完整；③病人及家屬了解研究性質，自愿參加并簽署知情同意書。排除標準：①不符合《中國iNPH 診治專家共識（2016）》的診斷標準；②存在絕對禁忌癥；③病人或家屬不愿意參與研究；④繼發性NPH。

2018年6月至2020年2月前瞻性收集符合納入標準的經分流術臨床確診的iNPH 共16 例（確診組），其中男13例，女3例；年齡60～86歲。另取同期行CSF 釋放試驗無效的臨床可疑iNPH 共16 例（可疑組），其中男11例，女5例；年齡54～84歲。因部分樣本采集和保存欠完善，選取確診組8例（男7例，女1 例；年齡65～86 歲）術后7 d 的CSF（為頭皮細針局部穿刺儲液囊采集）檢測p-tau、t-tau、TGF-β1 評估分流術效果。

1.2 治療方法 確診組行可調壓分流管腦室-腹腔分流術或腰大池-腹腔分流術治療。可疑組因CSF 釋放試驗無效，未行手術治療。

1.3 CSF生物標志物的檢測 收集所有病人CSF釋放試驗的中段CSF 3 ml，以及確診組8 例術后7 d 頭皮細針穿刺儲液囊采集的CSF，離心、凍存備檢。采用酶聯免疫吸附試驗定量檢測CSF 中p-tau、t-tau、TGF-β1 的濃度，試劑盒購自美國Proteintech Group公司。將CSF 樣品及標準品在96 孔板內進行測定分析，并測定各孔吸光度，根據標準品和樣品的吸光度，計算樣本CSF各標志物濃度。

1.4 統計學分析 運用SPSS 21.0軟件分析；計量資料以±s 表示，采用t 檢驗；以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組CSF 生物標志物水平比較 確診組CSF 中p-tau 水平顯著低于可疑組（P＜0.05），TGF-β1 水平顯著高于可疑組（P＜0.05）。兩組CSF中t-tau水平無統計學差異（P＞0.05）。見表1。

2.2 確診組手術前后CSF生物標志物水平比較8例確診iNPH術后7 d的CSF中p-tau、t-tau水平較術前均明顯降低（P＜0.05），而TGF-β1水平與術前無統計學差異（P＞0.05）。見表2。

3 討論

目前，iNPH 的臨床診斷仍較為粗放，常在排除AD、帕金森病、繼發性腦積水等疾病或出現可疑臨床表現時才懷疑iNPH。然而，iNPH 常常伴發AD。研究發現89%的iNPH病人CSF中發現AD病理進程[4]。有學者提出兩者可能存在重疊的病理生理機制[5]。鑒于iNPH診斷復雜，2016年我國學者將iNPH分為3 個診斷級別：臨床可疑、臨床診斷和臨床確診[6]。CSF釋放試驗是輔助診斷iNPH和預測分流術效果很有價值的方法，但敏感性低，預測分流反應的能力極其有限[7]。腰大池持續引流試驗的目的類似于CSF釋放試驗，對分流術預測的敏感性較高，但操作復雜、引流管留置時間長，存在感染、導管脫落等風險。此外，放射性核素腦池造影、腦血流測量、腦電圖及一些相關量表等，能一定程度提供參考，但效果并不明確[8]。

tau蛋白是一種穩定微管的結構蛋白，CSF中tau蛋白水平反映神經元損傷的程度。t-tau和p-tau作為神經退行性變的核心CSF 生物標記物，是目前研究最多的iNPH 生物標志物之一[9]。最近，一項薈萃分析對總共92種CSF生化標志物進行對比，發現ptau和t-tau在iNPH病人CSF中的診斷有較大的價值[10]。盡管，少數研究指出p-tau和t-tau的診斷價值有限[11]，但p-tau 和t-tau 的水平在iNPH 的早期診斷中仍值得研究。Craven 等[12]分析144 例iNPH 的CSF后，提出t-tau 可作為預測分流術預后的良好指標。本文確診組p-tau水平明顯高于可疑組（P＜0.05），而且分流術后7 d明顯降低（P＜0.05）。這表明p-tau水平在iNPH 診斷、分流術效果評估中具有一定的價值。

表1 確診iNPH和可疑iNPH病人腦脊液p-tau、t-tau、TGF-β1水平比較（pg/ml）

表2 本文8例確診iNPH病人分流術前后腦脊液p-tau、t-tau、TGF-β1水平比較（pg/ml）

中樞神經系統受損促進TGF-β1 的生成以誘導產生神經退行性變和神經炎癥級聯反應[13]。研究表明，TGF-β1 在小鼠大腦中過表達可引起嚴重腦積水，鞘內注射人重組TGF-β1 也能引起小鼠腦積水[14]。本文確診組TGF-β1 水平明顯高于可疑組（P＜0.05），而在分流術前后無統計學差異（P＞0.05）。這表明TGF-β1 在iNPH 診斷中具有一定的價值，但對評估分流術效果的價值有限。