脊髓毛細胞型星形細胞瘤的診斷與治療

于貝貝 荊林凱 王 勁 王貴懷

脊髓毛細胞型星形細胞瘤（pilocytic astrocytoma，PA）生長隱匿，臨床表現缺乏特異性，術前誤診率較高。脊髓PA 為WHO 分級Ⅰ級，在保護脊髓神經功能的前提下全切除/近全切除腫瘤，大多預后良好，術后放化療仍有爭議[1]。本文回顧性分析12例脊髓原發性PA的臨床資料，總結診治經驗。

1 資料與方法

1.1 一般資料2015年1月至2020年1月共收治原發性脊髓膠質瘤308例，PA 共12例，占3.9%，其中男8例，女4 例；年齡1～56 歲，平均（27.4±17.2）歲。以脊髓壓迫癥狀為主，主要為疼痛、麻木、肢體無力、大小便障礙、呼吸困難；病程4～180 個月，平均（45.0±48.1）個月。4例曾在外院接受治療，其中2例行腫瘤活檢術，部分切除減壓；1例行大部切除術及術后化療；1例行γ刀治療。12例具體情況見表1。

1.2 影像學資料 術前均行全脊柱MRI 平掃+增強檢查，腫瘤主體主要位于頸胸段，受累脊髓節段2～11個（平均5.3個）。MRI可見脊髓增粗，腫瘤信號呈等或長T1、長T2信號；增強后10 例表現為不均勻強化，1例呈環形強化，1例無明顯強化。5例腫瘤周圍水腫明顯，中央管擴張伴有脊髓空洞形成，其中1例合并有小腦扁桃體下疝畸形；2例腫瘤主體內有出血及含鐵血黃素沉積。

1.3 治療方法 全麻下行脊髓髓內腫瘤切除術。術中結合實時神經電生理監測記錄體感誘發電位及運動誘發電位。術后常規給予激素減輕脊髓水腫、抗炎、神經營養等對癥治療。術后3、6、12個月定期復查MRI 評估腫瘤切除狀態及有無復發、轉移，1年后每年復查一次MRI，如有新發癥狀及時復查。

2 結果

2.1 手術及病理結果8例腫瘤全切除，4例大部分切除；除1例行椎板切除術外，其余11例均行椎板成形術。1例術后出現壓瘡、切口愈合不良，經抗感染、定期換藥、控制血糖等治療后好轉出院，其余11 例無并發癥。

病理檢查顯示，腫瘤大體觀上呈紅褐色或灰黃色，質地糟脆，部分可見囊變。顯微鏡下觀察可見腫瘤細胞密度中等，細胞核小，圓形，間質粘液樣，局部微囊變，散在嗜酸性顆粒小體，核分裂像罕見，血管增生、擴張充血并出血，局部可見微血管增生，致密區可見Rothental 纖維；免疫組化染色顯示12 例GFAP均陽性，4例P53陽性，2例H3-K27M陽性，Ki-67增殖指數在0～7%。

2.2 隨訪結果 術后隨訪6～54個月，平均（29.3±16.1）個月。末次隨訪，5 例脊髓功能較術前改善，7 例無變化。隨訪觀察期間未見腫瘤復發及播散。

3 討論

3.1 流行病學及臨床特征 脊髓PA主要見于兒童和青少年，約占小兒脊髓髓內腫瘤的60%[2，3]。在成人中，室管膜瘤是最常見的脊髓髓內腫瘤類型，PA 并不多見。本文12例脊髓PA約占同期原發性脊髓膠質瘤的3.8%；此外，病人平均年齡27.4歲，但多數病程較長，4例存在二次手術入院。

表1 本文12例脊髓毛細胞型星形細胞瘤具體情況

圖1 頸4～6 脊髓毛細胞型星形細胞瘤手術前后影像表現

脊髓PA癥狀不典型且生長隱匿，可持續數月或數年才發生進展。脊髓PA占位的節段不同，神經功能缺損癥狀也差異較大，主要包括疼痛、運動能力下降、肢體僵硬、感覺障礙和棘突旁肌痙攣[1]。此外，處于青春期的PA 病人可出現進行性脊柱側彎或步態障礙，在腫瘤發展晚期可出現括約肌功能障礙。本文12 例中，6 例累及高頸髓，多以頸痛為首發癥狀，其中2例出現呼吸困難。

3.2 影像學及病理學特征 脊髓PA的主要影像學檢查方法為MRI，但由于其臨床特征及影像學特征特異性較差，需要進一步與室管膜瘤、血管母細胞瘤、毛粘液樣型星形細胞瘤等髓內占位相鑒別。PA 的MRI 表現多樣，可伴有囊變、出血和脊髓空洞形成[4]。整體而言，脊髓PA 的MRI T1加權像為等信號或低信號，而T2加權像為高信號；增強MRI表現為均勻或不均勻強化，當腫瘤伴囊腫或壞死區域出血時，會出現異質性或環形強化。

脊髓PA確診依賴病理學檢查。PA具有典型的雙相結構：密集區的梭形細胞含有Rosenthal 纖維，而疏松區的多極細胞則具有微囊和嗜酸性顆粒。在組織學上，脊髓PA 還需與毛粘液樣型星形細胞瘤（pilomyxiod astrocytoma，PMA）鑒別。與PA 相比，PMA 擁有較多的黏液樣背景，但缺乏典型的雙相結構，通常沒有Rosenthal 纖維和嗜酸性顆粒[5]。PMA的發病年齡通常較PA 年輕，預后相對較差，2007 年版WHO 分類為Ⅱ級，2016 年版WHO 分級未將其進行分級。本文1例初步病理診斷為反應性膠質細胞膠質增生，1例伴有局灶性PMA增生。

3.3 治療方式及預后分析 對于低級別脊髓PA，手術切除為首選治療方式，但腫瘤切除程度是否可以提高病人總體生存率尚無明確共識。對于脊髓髓內腫瘤，術前神經系統功能是術后功能預后的最佳評價指標，手術切除的目的也在于改善神經功能[6]。在神經電生理監測和術中熒光血管造影技術的保障下，本文12 例脊髓PA 中，8 例全切除，4 例大部分切除；此外，2例于外院行部分切除減壓后癥狀加重，在我院完全切除腫瘤后，神經功能均較術前明顯改善。因此，我們推薦在早期盡可能保留脊髓功能的前提下盡可能多地切除腫瘤。

脊髓PA 的輔助治療目前存在爭議。Aryan 等[7]報道2例PA轉移的病例，應用替莫唑胺的化療方案后2 年未發生進展。但本文1 例在外院大部分切除腫瘤后行3 個療程替莫唑胺化療，5 年后復發（圖1）。由于針對脊髓PA化療的病例有限，化療有效性有待于進一步研究。本文12例腫瘤切除后，未進行放療；1 例在外院曾行放療，手術難度增大。因此，我們不建議術前進行放療。此外，對于兒童，放療的副作用也是值得考慮的一個因素。

隨著分子檢測技術的發展，免疫組化分子標志物也可反應病人預后情況。ATRX表達缺失，NF-1、H3-K27M 和IDH1 突變被認為是PA 的不良預后指標[8]。Reers 等[9]報道1 例伴有H3-K27M 突變的脊髓PA，盡管接受手術和放療，11 個月后仍轉移至小腦。本文2例存在H3-K27M突變，盡管在隨訪期間未發現復發、轉移，但由于隨訪時間較短，仍需定期復查MRI。如果隨訪影像學檢查發現腫瘤復發，且癥狀加重明顯，則應考慮二次手術，以防腫瘤進展。如果無法進行手術切除，即使病變未進展，也應定期隨訪。