原發性肺型卵巢小細胞癌一例并文獻復習

李艷 楊國慶 雙嬌月 段慶

原發性肺型卵巢小細胞癌（small cell carcinomas of the ovary-pulmonary type，SCCOPT）是一種罕見的高度惡性腫瘤，相關報道較少。因其臨床特征不典型，易誤診為其他疾病。本文報道一例原發性肺型卵巢小細胞癌的影像學表現及臨床病理學特點并復習相關文獻，加深對此病的認識。

病例資料患者，女，45歲，因左下腹疼痛4 個月余，加重1 個月余入院。既往體健。

實驗室檢查：鉀2.89 mmol/L（參考值3.5～5.3 mmol/L），氯97.5 mmol/L（參考值99～110 mmol/L），總鈣2.45 mmol/L（參考值2.08～2.80 mmol/L）；腫瘤標記物：CEA 21.5 ng/ml（參考值0.0～5.2 ng/ml），CA125 11.8 U/L（參考值0.0～35.0 U/L），CA153 7.0 U/L（參考值0.0～25.0 U/L）；心肌酶譜：乳酸脫氫酶450 U/L（參考值120～250 U/L），α-羥丁酸脫氫酶345 U/L（參考值72～182 U/L）。

婦科專科查體：外陰已婚已產式，陰道通暢，宮頸偏向右側，肥大，宮頸口黏膜欠光滑，盆腔偏左側捫及直徑約10 cm 質硬包塊，不活動，邊界不清，壓痛明顯，子宮形態捫不清，不活動，無壓痛，右附件區未捫及特殊。

影像學表現：經陰道超聲檢查示左側盆腔查見大小約10 cm×8.8 cm×8.5 cm 的不均質回聲團，邊界不清，形態規則，內可見不全分割，彩色多普勒超聲示其內點狀血流信號（圖1a）。全腹部CT 平掃及增強示盆腔左側巨大軟組織團塊，病灶形態不規則，左側輸尿管中下段與鄰近病灶分界不清，子宮受壓，向右側推移，左側腹股溝區淋巴結腫大，膀胱左側壁不規則增厚（圖1b～1e）。盆腔MRI 平掃及增強示盆腔左側不規則團塊、結節狀異常信號，部分病變融合，最大截面約10.7 cm×9.5 cm，T1WI 等信號、T2WI 不均勻稍高信號，DWI 示病灶擴散明顯受限，與周圍組織分界不清，增強后不均勻強化，腹膜后多發淋巴結腫大（圖1f～1k）。臨床初步診斷為左側卵巢癌。

腹腔鏡探查活檢術中所見：盆腹腔未見明顯腹腔積液，盆腔充血嚴重，盆壁膀胱處見質硬轉移灶，呈條索狀，盆側壁見散在轉移結節，子宮未萎縮，形態規則，表面充血，左側卵巢增大約10 cm×9 cm，形態不規則，未見明確包膜，可見魚肉樣組織暴露，充血、質朽，接觸性出血，腫物與盆側壁、左側骶韌帶及乙狀結腸致密黏連，充血明顯，右側卵巢已萎縮未見明顯病灶，雙側輸卵管充血，傘端可見，左側宮旁組織、骶主韌帶因致密黏連無法探及，右側宮旁組織及骶、主韌帶無增粗、縮短，大網膜未見轉移病灶。

病理表現：（1）左側卵巢腫物為灰白灰紅組織，組織散碎，不成形，大小約2.3 cm×0.9 cm×0.5 cm。（2）盆壁灶為灰紅組織，組織散碎，不成形，大小約0.5 cm×0.4 cm×0.3 cm。

術中冷凍切片示左側卵巢腫物及盆壁灶壞死組織中均查見惡性腫瘤，具體類型需待石蠟切片及免疫組化檢測確定。冰凍剩余組織石蠟切片（圖1l）均查見惡性腫瘤，具體類型需待免疫組化檢測確定。

免疫組化檢測結果：CD56、Syn、CEA 均（+）（圖1m～1o）；CgA（部分細胞+）（圖1p）；CD117（部分細胞+）；Pan-CK（核旁點狀+）；NSE、OCT3/4、SALL4、PLAP、D2-40、EMA、LCA、CK20、CK7 均（-）；Ki-67 陽性率約80%。

左側卵巢腫物及盆壁灶壞死組織中均查見惡性腫瘤，結合形態學及免疫組化檢測結果，符合小細胞癌。

腹腔鏡探查活檢術21 d 后復查：電解質：鉀3.42 mmol/L，總鈣2.37 mm/L；腫瘤標記物：CEA 31 ng/ml，CA125 30.4 U/ml，CA153 9.2 U/ml。

明確診斷后患者行EP 方案化療，目前已完成三個周期化療，復查CEA 6.3 ng/ml，較前降低，現患者一般情況尚可。

討論1.概述

卵巢小細胞癌在臨床工作中非常罕見，這是一種高度未分化的惡性侵襲性腫瘤，組織來源尚不確定，僅占所有卵巢腫瘤的1%［1］。卵巢小細胞癌早期診斷困難，其1年生存率僅50%，5 年生存率 約10%［2,3］。根據患者的年齡、血鈣水平及病理學特征，將卵巢小細胞癌分為高血鈣 型（small cell carcinomas of the ovary-hypercalcaemic type，SCCOHT）和肺型，二者在2014 年版的WHO 卵巢腫瘤分類中均被歸入卵巢雜類腫瘤［4］。

2.SCCOHT 臨床特征與影像表現

圖1 a)經陰道彩色多普勒超聲示不均質回聲團內可見點狀血流信號，阻力指數較低；b)全腹CT 平掃軸位示盆腔左側巨大軟組織團塊，形態不規則；c)CT 增強動脈期軸位及d)矢狀位示病灶不均勻強化，子宮及膀胱受壓，與病灶分界不清；e)CT 增強靜脈期示雙側卵巢靜脈增粗。盆腔MRI 示盆腔左側不規則團塊、結節狀異常信號，部分病變融合；f)T1WI-FS 軸位示病灶呈等信號；g)T2WI 軸位示病灶呈不均勻稍高信號；h)DWI 上病灶擴散明顯受限；i)增強MRI 軸位示病灶不均勻強化；j)矢狀位示子宮及膀胱受壓；k)冠狀位示子宮向右側推移，與病灶分界不清；l)HE 染色（×200）鏡下腫瘤細胞呈巢狀排列，胞漿稍少，顯示核異型深染細胞；m)～p)免疫組織化學檢查示CD56、Syn、CEA均（+），CgA（部分細胞+）

SCCOHT 文獻報道不超 過500 例，多見于年輕女性［5］，平均24歲，常發生于右側卵巢［6］，瘤體呈類圓形或不規則形，體積較大［7］，約一半的病例可見卵巢外的轉移灶，初次診斷時常見肝臟轉移，疾病復發時腹膜后常見轉移病灶［3］。大多數患者伴有高鈣血癥及血清CA125 水平升高［8］。影像學表現為盆腔內較大的腫塊，以實性為主，增強后呈明顯不均勻強化，由卵巢靜脈供血［9］。MRI 上實性成分T1WI 呈稍低信號，T2WI 呈高信號，腫瘤異質性明顯，常見出血和壞死［10,11］，DWI 上 擴散受限［12］。本 病預后不良，少數患者可通過積極的放化療延長生存期［13］。在臨床工作中，若遇到卵巢的偏實性腫塊伴出血壞死，同時合并血清鈣離子水平及CA125 升高，應考慮到SCCOHT，最終診斷依賴病理學檢查。

3.SCCOPT 臨床特征與影像表現

SCCOPT 在1992 年首次報道［14］，是一種極罕見的侵襲性惡性腫瘤，文獻報道小于50 例，大多數患者在診斷后2年內死亡［1,14］。值得注意的是，無論分期如何，患者的總生存率沒有差異，表明其侵襲性強［15］，常與周圍臟器或盆壁黏連，亦可破裂，腹膜種植轉移與腹腔積液常見，多數患者在剖腹手術過程中發現卵巢外轉移。

SCCOPT 多見于絕經期婦女，平均年齡57歲［16］，臨 床表現缺乏特異性，可有腹痛、腹脹及腹部腫塊，病變多累及雙側卵巢［17］。MRI 上病灶常表現為不均質的多囊、實性結構，實性成分在T1WI 呈稍低信號，T2WI 呈稍高信號，DWI上明顯受限，增強掃描腫瘤的實性成分、周圍腫大淋巴結及腹膜轉移結節明顯強化［18］。患者常伴卵巢其他腫瘤，如子宮內膜樣 癌［19］、卵巢黏液性癌［20］或良性畸胎瘤［21］等，因 此還可伴隨其他影像學表現。

SCCOPT 與肺的小細胞癌相似，具有神經內分泌的特征，能表達特有的神經內分泌標志物，如色粒蛋白、嗜鉻素A（chromogranin A，CgA）、突觸素（synaptophysin，Syn）、CD56和神經元特異性烯醇化酶（neuron specific enolase，NSE）等［16,22,23］，部分患者也會出現副腫瘤綜合征如庫欣綜合征等，但通常不引起血鈣升高。鏡下SCCOPT 顯示出小細胞神經內分泌癌的典型特征，瘤細胞呈彌漫狀或呈巢狀、島狀排列，有小片狀或地圖狀壞死，細胞質稀少［16］。臨床上需與卵巢漿液性囊腺癌、卵巢顆粒細胞瘤、Brenner 瘤及轉移癌［24］等鑒別。

4.診斷思路

本例影像上表現為盆腔左側巨大的偏實性、異質性腫塊，伴盆腔髂血管旁、腹主動脈旁多發轉移性腫大淋巴結，增強示雙側卵巢靜脈增粗，子宮受病灶推擠向右側移位，結合超聲低阻血流信號，初步診斷為左側附件來源惡性腫瘤累及盆壁并多發淋巴結轉移。病理學檢查HE 染色示鏡下腫瘤細胞呈巢狀排列，胞漿稍少，顯示核異型深染細胞，免疫組織化學提示CD56、CgA 和Syn 陽性，診斷為卵巢小細胞癌。臨床實驗室檢查提示總鈣水平及CA125 水平正常，癌胚抗原水平持續升高,且患者既往體健，無原發腫瘤的病史，結合年齡、影像表現、實驗室及病理學檢查綜合考慮屬于SCCOPT FIGOⅢC 期。

5.治療

國內外對于SCCOPT 的治療目前暫無統一意見，臨床上多采取手術為主聯合輔助化療及放療的方式［25］，Terada等［26］提出LDH 可能是一種與SCCOHT 治療相關的腫瘤標志物，化療和放療可抑制腫瘤的生長和LDH 的產生，使LDH 水平急劇下降。本例患者初始LDH 水平為450 U/L，但化療后未復查。

綜上所述，SCCOPT 是一種臨床特征不典型、療效不佳、預后極差的罕見婦科惡性腫瘤，多見于絕經期女性，診斷需結合患者的臨床病史、實驗室檢查和影像學表現，確診需要對腫瘤組織進行組織病理學檢查。因此，全面的影像評估、早期的病理學診斷和積極的綜合治療是改善患者預后的重要手段。