形成性評價在兒科住院醫師規范化培訓中的應用*

張冬青 趙翠芬 劉莉莉 鞠秀麗

山東大學齊魯醫院兒童醫療中心,山東省濟南市 250012

住院醫師規范化培訓是臨床醫師提高診療能力的必經階段，是臨床醫學人才培養的重要過程，如何促進住院醫師崗位勝任力的提高及多方位評估住院醫師的核心能力是住院醫師規范化培訓中的熱點問題。形成性評價是相對于傳統的終結性評價而言的，是對學習全過程的持續觀察、記錄、反思而做出的發展性評價，并通過及時的反饋，改進教學方法來提高學生各方面的能力。在醫學教學過程中采用形成性評價教學體系能獲得更好的教學效果[1-2]。在我國目前的住院醫師規范化培訓中，終結性評價仍處于主導地位[3-4]。形成性評價還是一個新興事物，在全國各省市培訓基地開展較少，其中兒科更少。但兒科醫生面對的是祖國的未來，且患兒的個體差異大，起病急，病情變化快、診斷難、并發癥多，對兒科醫生的要求也更高，因此本研究將形成性評價引入兒科住院醫師規范化培訓中，觀察形成性評價的應用效果及存在的問題，旨在不斷提高兒科的規培質量，培養出有良好崗位勝任力的合格兒科醫生。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年進入山東大學齊魯醫院兒科參加住院醫師規范化培訓的24名住院醫師為觀察對象，全部住院醫師均對本研究知情同意，將其隨機分為兩組，每組12名。實驗組中男2名，女10名，博士畢業研究生1名，本科畢業11名。對照組中男1名，女11名，博士畢業研究生1名，本科畢業11名，兩組規培醫師在性別、學歷、年齡、入學考試成績方面的對比，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 兩組規培醫師均按照兒科住院醫師規范化培訓標準細則要求的內容進行培訓，給予規范入科教育、教學查房、小講座、病例討論，對管理病人數量、學習的病種和臨床技能操作、考勤等要求一致。輪轉各亞專業的時長及安排無明顯差異。對照組按照傳統教學模式進行終結性評價，即每輪轉完1個亞專業進行1次出科考核，考試內容為理論知識和技能操作；第一學年結束后進行年度考核，考試內容為理論知識、技能操作、臨床思維和醫患溝通。實驗組在輪轉每個亞專業的中期進行形成性評價考核，并與對照組同時進行出科考核及年度考核。 通過比較兩組年度考核成績，衡量形成性評價教學體系的效果。

1.2.1 形成性評價方案：由日常表現、迷你臨床演練評估(Mini clinical evaluation exercise，Mini-CEX)、操作技能直接觀察評估考核(Direct observation of procedural skills，DOPS)和360°評價構成，在每輪轉1個亞專業的中期進行，評價結果及時反饋給實驗組規培醫師。日常表現的評價包括對輪轉手冊填寫、教學活動參加情況、日常病歷書寫的考核。Mini-CEX主要是對規培醫師臨床診療思維能力的考核，包括病史采集、體格檢查、溝通技能、臨床診斷、人文關懷、組織效能、整體表現7個方面。DOPS主要是對規培醫師臨床技能操作能力的考核，包括明確該技能操作的適應證、告知病人并取得同意、操作前準備、適當的止痛、實際操作能力、無菌觀念、能夠視需要尋求協助、操作后的相關處置、溝通技巧、職業素養及人文關懷、整體表現11個方面。360°評價：分別由帶教老師、護士、患兒家長對規培醫師各項崗位勝任力的核心能力進行評價。帶教老師對知識技能、職業素養、病人管理、溝通合作、教學能力、自主學習6大方面進行評價；護士對知識技能、職業素養、病人管理、溝通合作4個方面進行評價；病人家屬對職業道德、病人照護、醫患溝通3個方面進行評價。

1.2.2 終結性考核評價方案：在每輪轉完1個亞專業時進行出科考核，內容包括理論知識及臨床技能。第一學年結束時進行年度考核，內容包括理論知識、臨床思維、醫患溝通及技能操作。

1.2.3 問卷調查：年度考核時一并對實驗組發放問卷調查，內容包括：形成性評價是否有助于知識技能、病人管理、溝通合作能力的提高，是否有助于激發學習積極性，是否增加了課業負擔，對形成性評價教學方式是否感到滿意。

2 結果

2.1 年度考核成績比較 實驗組規培醫師的總成績、臨床思維、醫患溝通和技能操作的成績均高于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05)，兩組規培醫師的理論考核成績差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組規培醫師年度考核成績比較分)

2.2 實驗組規培醫師對形成性評價體系的應用反饋 調查問卷結果顯示，100.0%的規培醫師認為形成性評價教學法有助于病人管理能力的提高，91.7%認為形成性評價有助于知識技能和溝通合作能力的提高，83.3%認為有助于激發學習積極性。盡管有16.7%的規培醫師認為這種新的教學評估方式增加了課業負擔，但仍有91.7%的規培醫師對形成性評價感到滿意。見表2。

表2 實驗組規培醫師對形成性評價體系的應用反饋[n(%)]

3 討論

住院醫師規范化培訓的目標是培養出有崗位勝任力的合格醫生。崗位勝任力的核心是職業素養、知識技能(理論知識、臨床技能、臨床思維)、病人照護(臨床決策、病人管理和病人教育)、溝通合作、教學能力和終生學習。傳統的終結性考核體系針對的是理論知識和臨床技能，但兒科亞專業多，知識點零散，病人病情變化快，易多臟器受累，家長期望值也高，對兒科醫生的臨床思維、病人照護和醫患溝通等能力都有更高的要求。因此本研究將形成性評價引入兒科住院醫師規范化培訓中，觀察是否能更有效地提高兒科醫生的崗位勝任力。研究結果顯示采用形成性評價教學體系的規培醫師年度考核總成績明顯高于采用終結性評價的規培醫師 (P<0.05)。在年度考核的各項能力測試中，兩組醫師理論知識成績無明顯差異，但理論知識考核僅側重于對書本知識的記憶，不能反映對書本知識的實際臨床運用情況，因此在臨床思維、技能操作及醫患溝通這幾個臨床實際能力測試中實驗組的成績更好，應是得益于在規培過程中形成性評價教學體系的應用。

傳統的終結性評價過分強調結果，并且缺乏帶教老師和住院醫之間的反饋交流[5-6]，導致部分規培醫師僅為應付最終的考試而被動學習，或者只會紙上談兵，不能勝任實際的臨床工作，使得規范化培訓流于形式。形成性評價則涉及臨床的方方面面并且有較多師生之間良性互動，能夠充分調動規培醫師的積極性，有助于培養良好的學習習慣及學習興趣[7]，而且形成性評價最重要的核心要素——及時反饋能讓規培醫師及時了解自己有哪些進步，以增加自信心和學習的積極性，更能及時發現存在的問題，及時糾錯，避免今后出現同樣的問題，獲得更加理想的規培效果，同時帶教老師也能及時調整教學計劃，不斷且有針對性地提升規培醫師的崗位勝任力。本研究的問卷調查結果也顯示，絕大多數參加形成性評價培訓體系的規培醫師對這種教學及考核方式表示滿意，認為形成性評價有助于知識技能、病人照護和溝通合作能力的提高，還能激發學習積極性。

在目前醫療環境下，兒科醫師數量緊缺，除了繁重的臨床工作以外，帶教醫師還要承擔大量的教學和科研任務，因此過于復雜的教學和考核體系很難按質按量的完成，因此根據兒科特點及我科實際情況，設計出的形成性評價方案包括日常對輪轉手冊填寫、教學活動參加情況、病歷書寫的考核以及Mini-CEX、DOPS和360°反饋評價。其中Mini-CEX重點評估臨床思維[8]，DOPS重點評估技能操作[9]，這兩項均是具有教學功能的形成性評價工具，能夠系統、客觀、科學地評價住院醫師的臨床綜合技能，并且具有耗時短及簡單易行等優點[10-11]。360°評價則從帶教老師、護士及患兒家屬多角度對規培醫師的職業素養、知識技能、溝通合作、教學能力、病人照護這些核心崗位勝任力進行全方位的評價。

有研究表明，形成性評價的頻率與學習成績改善幅度顯著相關，開展形成性評價的次數越多，學習成績提高就越多[12]，在培訓中我們也發現規培醫師在每次測評時暴露出的缺陷和不足經過及時反饋和針對性訓練，在下次測評時均可得到有效的改善。每一次的測評除了能評價學習效果，還能評價反饋的效果，通過“實踐—反饋—提高—再實踐”的過程，使住院醫師的各項能力獲得不斷提高。由此可見形成性評價需要保證一定的頻率，但如果次數太多則會增加帶教老師和規培醫師的負擔，因此我們在每輪轉1個亞專業的中期進行形成性評價，即保證了次數，又不會增加師生太多負擔。本研究的調查問卷結果也顯示只有16.7%參加形成性評價的規培醫師認為形成性評價增加了課業負擔。

需要注意的是形成性評價多為直接觀察評估考核，并且特別強調反饋，對帶教老師自身的業務水平、觀察評估及總結反饋能力有著很高的要求，因此必須特別重視師資的培訓。本研究在進行形成性評價前對帶教老師進行了多次培訓及督導，使帶教老師熟練掌握形成性評價的各種工具、觀察評估與反饋的技巧，避免主觀偏倚，能對規培醫師做出真實、客觀的評價，并給予及時準確的反饋。

綜上所述，形成性評價能科學地評價規培醫師的培訓表現，激發學習積極性，及時發現并解決問題，促進各方面能力的提升，是培養有崗位勝任力的優秀兒科醫師的有效方法，在兒科規培醫師培養中取得了良好的效果，今后將繼續實施并不斷改進。