超微通道經皮腎取石術的臨床應用研究*

蔡浩榕 胡志雄 鐘葆文 李 玲 黃廣泉 吳培玉

1 五華明鑫醫院，廣東省五華縣 514400; 2 梅州市中醫醫院

上尿路結石可引起血尿和疼痛等癥狀，嚴重影響患者工作和生活[1]。目前，臨床對于本病多以早期手術清除結石為主，經皮腎取石術屬于常用微創手術，其僅需于患者腰部建立一條到達腎臟的通道即可進行手術，有效減輕對機體創傷，減少術中出血量，并利于結石清除，促進疾病消失[2]。但臨床長期研究發現，經皮腎取石術仍存在較高的術后并發癥風險，如出血、周圍臟器損傷等。而隨著超聲技術的發展，超微通道經皮腎取石術(SMP)逐漸應用于臨床，在超聲引導下，可進行精準穿刺，建立超微型通道，進一步減輕對機體損傷，減少術后出血風險，促進機體快速恢復，且結石粉碎后可自通道內吸收，利于提高結石清除率[3]。鑒于此，本研究旨在分析SMP治療上尿路結石的臨床效果。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年7月—2020年10月60例就診于我院的上尿路結石患者，按隨機數字表法分為兩組，各30例。經醫學倫理委員會審核通過。對照組男22例，女8例；年齡26～64歲，平均年齡(43.29±4.15)歲；體質量指數(BMI)18～24，平均BMI 21.53±1.02；結石直徑0.5～2.3cm，平均結石直徑(1.75±0.24)cm；病程1個月～2年，平均病程(6.59±1.24)個月；結石部位：腎盞9例、腎盂8例、輸尿管上段13例；文化程度：大專8例、高中12例、初中10例。觀察組男21例，女9例；年齡25～63歲，平均年齡(43.32±4.17)歲；BMI 18～24，平均BMI 21.55±1.04；結石直徑0.5～2.2cm，平均結石直徑(1.73±0.22)cm；病程2個月～2年，平均病程(6.63±1.27)個月；結石部位：腎盞10例、腎盂8例、輸尿管上段12例；文化程度：大專7例、高中12例、初中11例。兩組一般資料對比，無統計學差異(P>0.05)。

1.2 入選標準 納入標準：符合《泌尿系統結石診療指南解讀》[4]中上尿路結石相關診斷；經CT等影像學手段確診；年齡18～70周歲；腎結石直徑<2.5cm；腎積水輕度以下；患者及家屬知情同意。排除標準：心肺功能差，難以耐受手術；凝血功能障礙；伴隨腎后結腸；存在脊柱畸形等影響俯臥體位者。

1.3 方法 兩組術前均完善肝腎功能、血常規、影像學等多方面檢查。

1.3.1 對照組行標準通道經皮腎取石術，具體操作如下：氣管插管全麻后，取膀胱截石位，常規消毒鋪巾，在輸尿管鏡直視下進入膀胱，并將F6輸尿管導管置入輸尿管內，留置一條尿管。隨后改為俯臥位，將患者腰部墊高，形成拱形；于超聲引導下進行穿刺，穿刺部位為十一肋間或十二肋下，無菌巾鋪設后，將生理鹽水注入輸尿管，人工腎積水，以18G穿刺套管進行穿刺，成功后置入導絲，退出針鞘，術中密切監測低壓灌注狀況，確保灌注液良好回流，之后建立標準F18通道，輸尿管腎鏡置入碎石，術后常規留置腎造瘺管及內支架。

1.3.2 觀察組行SMP，前期穿刺等步驟同對照組，在超聲實時定位下依據結石大小置入超微通道腎鏡，發現結石后以鈥激光碎石，負壓吸引取石，觀察無殘留后，拔除輸尿管導管，留置雙J管。兩組術后均予以雙氯芬酸鈉止痛。

1.4 觀察指標 (1)手術相關指標：術中出血量、手術時間、離床活動和住院時間。(2)并發癥：發熱、輸血、胸膜損傷。(3)術后疼痛評分：兩組術后24h均采用視覺模擬評分法(VAS)評價疼痛狀況，總分10分，由患者主觀判斷，得分越高越疼痛。(4)結石清除率和止痛藥使用率：術后2d，以腹部平片觀察結石清除狀況，記錄結石清除率；記錄兩組止痛藥使用率。

2 結果

2.1 手術相關指標 相比對照組，觀察組手術時間較長，但離床活動和住院時間較短，術中出血量較少，有統計學差異(P<0.05)。見表1。

表1 兩組手術相關指標對比

2.2 并發癥發生率 觀察組并發癥發生率(6.67%)較對照組(26.67%)低，有統計學差異(χ2=4.320，P=0.038<0.05)。見表2。

表2 兩組并發癥發生率對比[n(%)]

2.3 術后疼痛評分 觀察組術后疼痛評分為(3.04±0.42)分，低于對照組的(4.62±1.03)分，有統計學差異(t=7.780，P=0.000<0.05)。

2.4 結石清除率和止痛藥使用率 對照組結石完全清除率為96.67%(29/30)，觀察組結石完全清除率為93.33%(28/30)。結石清除率兩組相比，無統計學差異(χ2=0.000，P=1.000)。對照組止痛藥使用率為60.00%(18/30)，觀察組止痛藥使用率為23.33%(7/30)。觀察組止痛藥使用率低于對照組，差異有統計學意義(χ2=8.297，P=0.004)。

3 討論

上尿路結石發病復雜，生活飲食習慣、遺傳、代謝等均與其關系密切，可減少尿中抑制晶體形成物質分泌，加快結石形成[5-6]。本病初期無明顯癥狀，發病較為隱匿，隨著結石體積增大、位置改變等，患者可逐漸出現血尿、疼痛等癥狀，若不及時治療，還可并發感染，損傷腎臟功能。目前，臨床治療本病方法較多，如藥物、體外沖擊波碎石和手術等，其中藥物療程較長，難以快速緩解患者痛苦，體外沖擊波復發性較高，且對于高硬度結石清除率低。而手術仍是治療直徑>2cm腎結石的主要方法，但傳統開腹手術切口大，對機體創傷嚴重，且切口附近易形成瘢痕組織，影響美觀[7-8]。加之結石存在一定復發性，傳統手術難以反復進行，故上尿路結石手術方式的選取成為臨床關注重點。

經皮腎取石術是微創手術，其具有創傷小、恢復快、出血少等特點，已逐漸替代開腹手術成為上尿路結石的主要術式[9]。但隨著微創理念的推廣，臨床對于經皮腎取石術提出更高的要求，認為其標準通道過大，使得術中出血量相應增加，腎造瘺口較大，會增加術后并發癥風險，且對于腎盞狹窄患者而言，該手術取石難度較大。本文中，與對照組相比，觀察組手術時間長，離床活動和住院時間短，術中出血量、并發癥少，術后疼痛評分低，止痛藥使用率低，而兩組結石清除率相比無明顯差異，表明SMP在取得較高結石清除率的同時，可降低并發癥發生率，減少對機體的創傷。SMP相較于經皮腎取石術對機體創傷更小，在超聲引導下可進行精準穿刺，實時監測穿刺經過層面，避免對周圍組織造成損傷，且術中超細型腎鏡取拿方便，僅需置入超微型通道即可完成手術，無須再次擴張，利于減少術中出血量[10]。此外，SMP碎石范圍廣，可達腎盂和大部分腎盞，且負壓吸引下，碎石清除速度快，并減少取石鉗和網籃使用，但SMP術中操作較為精細，術中需將結石擊碎成直徑較小的碎片，故手術耗時較標準通道手術長[11-12]。

綜上所述，上尿路結石中應用SMP效果顯著，可取得與經皮腎取石術相當的結石清除率，但機體創傷更輕，術后疼痛評分低，且安全性高，利于機體盡早康復。