經肝靜脈主干入路行解剖性肝臟切除術對手術指標及并發癥的影響

盧彥川 彭劍波 莊志浩

廣東省佛山市中醫院外五科(肝膽外科) 528000

原發性肝癌是指發生于肝臟上皮或間葉組織的惡性腫瘤，具有癥狀隱匿、患病率高、潛伏期長等特點，死亡率僅次于胃癌與肺癌。解剖性肝切除術是目前臨床針對肝臟腫瘤最常用的治療手段，能將病灶徹底清除，確保剩余肝臟組織結構完整[1-2]。傳統入路療效較好，但手術操作較為煩瑣，術中出血量較多，且第一肝門壓迫/粘連患者不適用[3]。對第一肝門壓迫/粘連患者行經肝圓韌帶入路切除肝段效果較好，但不適用于右半肝或右后葉半肝切除。近年來臨床嘗試經肝靜脈主干入路行解剖性肝臟切除術，能很好地解決上述難題。為此，本研究選取擬在我院行解剖性肝臟切除術治療的80例肝癌患者為觀察對象，旨在分析解剖性肝臟切除術經肝靜脈主干入路治療效果，具體信息如下。

1 資料與方法

1.1 基本資料 選取2018年1月—2019年12月擬在我院行解剖性肝臟切除術治療的80例肝癌患者為觀察對象。本研究經倫理委員會批準。將患者按治療方式不同分為試驗組(36例)和對照組(44例)。試驗組男21例，女15例；年齡20～84歲，平均年齡(51.32±3.65)歲；病程1～8個月，平均病程(3.65±0.37)個月。對照組男26例，女18例；年齡23～82歲，平均年齡(51.19±3.62)歲；病程2～7個月，平均病程(3.57±0.34)個月。對比兩組性別、年齡、病程，差異無統計學意義(P>0.05)。有可比性。

1.2 納入與排除標準 (1)納入標準： ①肝功能：Child-A級；②簽署知情同意書；③凝血功能異常；④符合《原發性肝癌診療規范(2011年版)》[4]中肝癌相關診斷標準，并經MRI、CT等影像學檢查確診；⑤Karenofasky評分>60分；⑥全身狀況良好，耐受手術治療者；⑦肝癌直徑≤10cm且無肝內轉移。(2)排除標準：①肝臟破裂出血；②自身免疫系統疾病；③巨大腫瘤侵犯鄰近組織或存在遠處轉移；④血液系統疾病；⑤既往有腹部手術史者；⑥拒絕手術治療者；⑦精神異常，治療依從性較差者；⑧急性或活動性感染者；⑨合并門靜脈高壓癥、嚴重肝硬化、肝功能不全、肝門區靜脈重度曲張者。

1.3 方法 所有患者手術均在氣管插管全麻下實施且由同一組醫生操作，取仰臥分腿位，在右上腹做一反“L”型切口入腹。將肝臟按Couinaud分段法分為8段，因各段手術切除方法相似，故本研究僅以6、7段聯合切除為例。試驗組行經肝靜脈主干入路：術中用超聲對擬切除肝6、7段定位，對部分肝段血管及其周圍韌帶游離。超聲下確定擬切除肝段周圍肝靜脈主干，以鉗夾法將肝實質離斷，使肝靜脈主干顯露、沿肝靜脈主干向遠端將脈管與肝實質離斷。對于肝斷面血管≤2mm者，則行電凝止血，反之，行結扎止血。顯露、離斷、結扎肝靜脈主干與目標肝葉流出道靜脈匯合部，并顯露、離斷右后葉肝蒂，斷面止血，將切口關閉。對照組行傳統入路方式：術中用超聲對擬切除肝6、7段定位，游離部分肝段血管和肝周韌帶，對第一肝門解剖，分離并夾閉對6、7段蒂，至右后葉出現缺血線，沿其對肝實質以鉗夾法離斷，周圍肝靜脈分支顯露后，將肝實質與脈管離斷。對于肝斷面血管≤2mm者行電凝止血，反之，行結扎止血。將肝靜脈主干與目標肝葉流出道靜脈匯合部顯露，并離斷、結扎，將肝6、7段切除，確認無出血點后，將切口關閉。

1.4 觀察指標 (1)比較兩組術中出血量與輸血例數、住院時間、手術用時等手術相關指標；(2)比較兩組術后低蛋白血癥、肝功能衰竭等并發癥發生情況。

2 結果

2.1 手術相關指標 試驗組術中輸血例數為4例(11.11%)，低于對照組的14例(31.82%)，差異有統計學意義(χ2=4.869，P=0.027)。試驗組與對照組住院時間、手術用時相比差異無統計學意義(P>0.05)；試驗組術中出血量較對照組低，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組手術相關指標對比

2.2 并發癥 試驗組并發癥發生率為5.56%(2/36)，蛋白血癥2例；對照組并發癥發生率為6.82%(3/44)，蛋白血癥2例，肝功能衰竭1例，差異無統計學意義(χ2=0.054，P=0.817>0.05)。兩組蛋白血癥經對癥支持治療后康復，而對照組中肝功能衰竭患者行人工肝治療后康復，兩組圍術期均未出現死亡。

3 討論

解剖性肝臟切除術是治療肝癌的常用手段，手術根據肝內血管、膽管解剖特點實施，先游離肝臟，再對肝門解剖，隨后切斷相應血管，切除肝臟組織，切除范圍界限清晰，既不切除過多正常肝組織，又不遺留過多缺血肝組織[4-5]。解剖性肝臟切除術術中出血可控，減少出血與輸血風險、與惡性腫瘤外科治療規范非常契合，可減少術后復發、術后肝功能衰竭發生率小、術后因操作所致的轉移率低，能將缺少流入流出道的“死肝”徹底清除，將具有功能的“活肝”充分保留，改善患者病情[6-7]。傳統入路下解剖性肝臟切除術療效較好，但術中需先確定目標肝段肝蒂，經染色標定或阻斷切除區域，可能存在一定誤差，加上手術操作煩瑣，增加手術創傷，導致出血量多，增加輸血率，影響患者術后恢復進程。

本研究結果顯示，試驗組術中出血量及輸血率均低于對照組；兩組手術時間、住院時間、并發癥發生率對比，提示解剖性肝臟切除術經肝靜脈主干入路安全可行。究其原因在于經肝靜脈主干入路首先在超聲定位下確定腫瘤在某一目標肝段，沿目標肝段毗鄰肝靜脈主干入路，變異較少且位置固定，能將肝臟靜脈主干完整顯露，更好地觀察肝靜脈主干走形，避免發生肝靜脈出血[8]。經肝靜脈主干入路先將肝臟實質離斷后，再離斷肝蒂，可有效避免誤斷其他肝段肝蒂，不僅能減小術中不可控出血風險，還能最大限度將剩余肝臟血流流出道保留，操作較傳統入路簡單，適用于第一肝門粘連或壓迫者。臨床經肝靜脈主干入路行解剖性肝臟切除術時需注意以下技術要點：(1)手術方案制定前需以影像學檢查評估病灶位置及其周圍關系；(2)術中經超聲對肝內管道、病灶的肝臟表面實施投影點標記，注意肝臟手術受血管解剖變異影響，并確保目標點位于投影點垂直切線上。(3)目標肝段入肝血流阻斷后，沿肝靜脈主干投影標記點垂直切線以水刀、超吸刀、鉗夾法等方式進入肝臟實質，切勿以超聲刀、電刀、射頻等進入，防止造成肝臟前壁損傷，而發生無法控制的大出血。對肝靜脈主干上直徑不足1mm的細小分支處理時需更加小心，遠離主干用超聲刀、電刀等凝斷即可。一旦出現離斷，需經輕壓出血點、抬高出血點、降低中心靜脈壓(4～6cmH2O，1cmH2O=0.098kPa)等方式控出血，并使用6-0 Prolene線縫合止血。

綜上所述，解剖性肝臟切除術經肝靜脈主干入路安全可行，術中出血量少，可降低輸血率，利于減低感染風險，值得臨床推廣