微瓣顯微縫合聯(lián)合嗓音訓練治療聲帶任克水腫的療效觀察

范志濤 蘇 慧 王學霞 劉朝兵

1 河北省眼科醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，河北省邢臺市 054001； 2 邢臺市人民醫(yī)院心臟外科

聲帶任克水腫是導致嗓音障礙的常見疾病之一，組織液緩慢聚集填充于任克間隙，聲帶呈廣基、魚腹狀水腫，表面光滑半透明為其主要的臨床特征，表現(xiàn)為聲音嘶啞、發(fā)聲低沉，嚴重時可出現(xiàn)不同程度的呼吸困難。吸煙、嗓音濫用、咽喉反流是其最常見的致病因素[1-3]。手術是任克水腫的主要治療手段，諸多研究報道，微瓣顯微縫合能夠在去除病變黏膜的基礎上顯著改善發(fā)音質量[4-5]，術后通過戒煙、抑酸等治療以降低其復發(fā)率[6]。然而，目前尚無關于嗓音訓練在聲帶任克水腫術后對嗓音影響的研究報道。因此，本研究通過微瓣顯微縫合聯(lián)合嗓音訓練對聲帶任克水腫進行治療，旨在探討其對嗓音恢復的療效，為臨床提供一定參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取于2016年4月—2019年8月間首診為聲帶任克水腫并進行手術治療的20例資料完整患者為研究對象(手術組)。所納入患者均為男性，年齡28～64歲，平均年齡46.9歲，病程5個月～10年。所有患者均有吸煙史10～25年，平均吸煙史18.6年。所有患者均為Ⅲ度任克水腫(根據Yonekawa[7]的臨床分度標準)。將研究對象隨機分成單純手術組和聯(lián)合干預組，其中單純手術組10例，年齡28～61歲，平均年齡45.7歲，病程7個月～9年；聯(lián)合干預組10例，年齡30～64歲，平均年齡48.3歲，病程5個月～10年；兩組術后病理診斷均為任克水腫。另隨機選取10例無嗓音疾患且經電子喉鏡檢查聲帶無形態(tài)異常的吸煙男性作為對照(對照組)，年齡24～60歲，平均年齡44.6歲。單純手術組、聯(lián)合干預組患者間在年齡、性別、病程、吸煙史等方面無統(tǒng)計學差異，手術組和對照組在年齡、性別、吸煙史等方面無統(tǒng)計學差異。

1.2 方法 單純手術組僅接受微瓣顯微縫合手術，術后進行常規(guī)治療，聯(lián)合干預組接受微瓣顯微縫合手術，術后常規(guī)治療的基礎上于術后2周開始進行嗓音訓練。

1.2.1 手術方法：所有患者均采用全身麻醉，選擇較小口徑的氣管導管經口氣管插管。經口腔導入支撐喉鏡(Karl Storz)，暴露聲門，調整手術顯微鏡(Zeiss，物鏡距離400mm)，探查任克水腫的邊界，并對較難暴露患者通過喉外局部按壓、分段暴露等方法進行操作，運用微瓣技術以喉顯微剪縱行切開聲帶上表面黏膜，翻起黏膜瓣后以吸引器將任克間隙內黏稠水腫物質吸除，并將多余黏膜修剪復位，然后采用顯微縫合器械，應用PROLENE 8-0縫線將殘端與聲帶外側黏膜切緣間斷對位縫合2～3針，操作過程中應盡量減少對任克間隙的擾動，以防導致聲韌帶損傷，操作完成后，用含1∶1 000腎上腺素的棉片貼覆于局部創(chuàng)面進行止血。

1.2.2 術后常規(guī)治療:所有患者術后48h內給予抗生素治療，并輔以激素霧化吸入應用3～5d，指導患者術后正常發(fā)音并注意避免過度用聲, 避免食用辛辣、刺激性的食物, 繼續(xù)戒除煙酒， 避免上呼吸道感染等，如有反酸燒心等癥狀予以抑酸藥物治療。

1.2.3 嗓音訓練方法:嗓音訓練開始前需對訓練內容及目的進行詳細介紹，同時簽署知情同意書。訓練方式分為兩部分：第一部分在術后第14天由醫(yī)師與護士指導進行。方法如下：(1)呼吸訓練：全身自然放松，采用腹式呼吸法，吸氣時應深入、自然，呼氣要平穩(wěn)、持久，并有節(jié)奏，避免胸部起伏和肩部抬高。(2)放松訓練：患者取坐位或者站立位，雙眼注視正前方，緩慢而輕柔地做雙向側頭，向前低頭，向后仰頭以及頭部輕柔旋轉動作。每個動作重復5～10次。用拇指食指沿甲狀軟骨后緣向上滑動至舌骨及甲狀軟骨間隙，以均勻的力量和柔和的動作反復插進兩塊骨頭之間的空隙，以促使間隙加大、喉肌放松，反復進行按揉1～2min。(3)發(fā)聲訓練：①水泡發(fā)音法。患者口腔、下頜及喉肌放松，經鼻吸氣后用微弱均勻持續(xù)的氣流吹開聲帶，張口平穩(wěn)發(fā)出像水泡吹破的聲音；②打哈欠嘆息發(fā)音法：患者自然打哈欠，并在哈欠的后半部分發(fā)出嘆息音；用聲帶振動的最小音量講話；③共鳴練習：囑患者以不同音調發(fā)出元音/a:/，以找到正確的發(fā)聲共鳴部位及音調。另一部分訓練內容：當患者掌握上述嗓音訓練方法后，由患者自行練習，內容與授課訓練相同，每日練習2～4次，每次約0.5h，并對照視頻糾正發(fā)音動作要領。通過嗓音訓練微信交流群對患者嗓音訓練完成情況進行督促。

1.3 嗓音評估 手術組患者分別在術前及術后2周、1個月、3個月進行嗓音主客觀全面評估，對照組同時進行嗓音評估。采用日本言語矯正與語音會制訂的GRBAS[8]評分系統(tǒng)，對其Grade(G)嘶啞總分、Roughness(R)粗糙程度、Breathness(B)氣息聲三項進行評分，0～4分代表聲嘶嚴重程度由正常到重度異常。同時采用中文版嗓音障礙指數量表[9](Voice Handicap Index，VHI)對嗓音障礙的嚴重程度進行自我評估。包括功能、生理、情感三個維度，每個維度10個問題，每題得分0～4分，得分越高，表示嗓音障礙越嚴重。采用德國XION生產的嗓音檢測設備及其配套的嗓音聲學分析軟件DiVAS對所有受試者進行嗓音檢測。檢測前，確認周圍環(huán)境安靜(噪音<40dB)，受試者口唇距離麥克風10cm。自然穩(wěn)定的發(fā)元音/a:/，時間應在3～5s之間，選取其中比較平穩(wěn)的段進行聲學分析，連續(xù)測試3次，將3次測量結果的平均值視為最后結果。得到患者的基頻(F0)、基頻微擾(Jitter)、振幅微擾(Shimmer)和噪諧比(NHR)等參數；囑患者深呼吸，然后平穩(wěn)發(fā)/i:/音至不能發(fā)出聲止，連續(xù)測試3次，每次測試后休息15s再進行下一次測試，3次測試中發(fā)音持續(xù)時間最長即為最長發(fā)聲時間(Maximum phonation time, MPT)。

2 結果

2.1 聲帶任克水腫患者手術組與對照組嗓音聲學評估參數比較 術后2周Jitter、NHR較術前明顯改善，術后3個月嗓音聲學各指標進一步明顯改善，然而Jitter、Shimmer、MPT與對照組間差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。對兩組患者的嗓音參數進行重復測量方差分析，不同時間點Jitter、Shimmer和MPT有統(tǒng)計學差異(P<0.05)，可認為這3個指標均隨著時間的變化而逐步改善；手術組和對照組 F0、Jitter、Shimmer、NHR和MPT值有統(tǒng)計學差異(P<0.05)；手術組和對照組嗓音聲學參數在時間和組間之間存在交互作用(P<0.05)，表明手術組和對照組Jitter、NHR和MPT值在術前、術后2周～3個月不同時間點變化趨勢不同而明顯不同。研究對象聲學參數變化隨時間變化而不同，Jitter、Shimmer和NHR值呈現(xiàn)下降趨勢，F(xiàn)0和 MPT 值呈上升趨勢(表1)。

表1 聲帶任克水腫患者手術組與對照組嗓音聲學評估參數比較

2.2 單純手術組和聯(lián)合干預組術前、術后不同時間嗓音功能主客觀評估組間比較 術前兩組間GRABS評分、VHI等嗓音主觀評估指標，Jitter、Shimmer、F0、NHR、MPT等嗓音聲學評估指標比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。術后3個月(嗓音訓練10周)，聯(lián)合干預組的G評分、R評分、VHI、Jitter、MPT聲學參數均低于單純手術組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。兩組患者干預后3個月與術前嗓音參數改善情況方面相比在G、R評分及F0、MPT方面差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)(表2)。

表2 單純手術組和聯(lián)合干預組術前、術后不同時間嗓音功能主客觀評估組間比較

3 討論

聲帶任克水腫治療的主要目的是改善發(fā)音質量，當嗓音障礙程度較為嚴重，或繼發(fā)氣道阻塞時，應進行手術治療。常用的顯微外科處理方式主要為上皮剝脫和CO2激光切除，會對上皮層和任克層造成較大損傷，后期瘢痕形成嚴重，不利于嗓音恢復。因此，保證聲帶上皮層結構形態(tài)完整，是術后獲得良好發(fā)音的關鍵所在[10]。近年來，我科將微瓣顯微縫合技術引入聲帶任克水腫的治療中，在去除黏膜下膠凍樣組織后，對修剪后的聲帶黏膜進行對位縫合，可保證黏膜上皮對手術區(qū)創(chuàng)面的完全覆蓋，很大程度上保留和恢復了聲帶黏膜的完整性和連續(xù)性。本研究所納入均為Ⅲ度任克水腫的男性患者，進行手術前后嗓音主客觀綜合評估：聲帶微瓣顯微縫合術后2周嗓音較術前改善明顯，術后3個月較前得以進一步恢復，盡管該術式較常規(guī)手術可減少聲帶黏膜創(chuàng)面損傷，縮短恢復愈合過程[4,11]。但與對照組相比，部分聲學參數仍具有較大差異，其可能的原因，與息肉、囊腫等病變不同，任克水腫創(chuàng)面較大，且伴有長期吸煙、咽喉反流等較為復雜的病因，術后較難恢復正常發(fā)音。此外，由于顯微鏡下縫合難度較大，良好的術后發(fā)音效果同樣依賴于手術操作的熟練程度、精細度及經驗積累。盡管如此，微瓣顯微縫合較傳統(tǒng)手術有利于創(chuàng)面修復及發(fā)聲功能的恢復，為達到盡快而高質量進行嗓音訓練提供了基本組織結構及功能[12-13]。

嗓音濫用同樣是任克水腫發(fā)生發(fā)展的重要因素之一。Thibeault等[14]研究稱：任克間隙參與發(fā)音過程，嗓音濫用等不良發(fā)聲習慣會對該間隙造成影響，同時可加重這類嗓音障礙程度。于萍等[15]研究發(fā)現(xiàn)在接受嗓音外科手術后的患者中，大部分仍存在一定程度的嗓音障礙，說明嗓音外科手術對于一部分患者的嗓音恢復作用有限。其可能的原因是聲帶任克水腫的黏膜振動較為特殊，患者發(fā)音時，聲帶可出現(xiàn)不同程度的代償收縮，而術后仍保持其術前不良發(fā)音方式導致其術后聲音不能完全恢復正常[16]。嗓音主客觀聯(lián)合評估具有較好的協(xié)同作用，對患者嗓音功能的評估更加全面，為嗓音好轉提供參考依據[17]。本研究通過主客觀聯(lián)合對患者嗓音質量進行評估，結果顯示，手術聯(lián)合嗓音訓練組治療后的主客觀嗓音參數均優(yōu)于單純手術組，說明聲帶任克水腫患者亦能夠從嗓音訓練中獲益，有利于術后嗓音的進一步恢復。然而，需要注意的是，嗓音訓練并不能作為任克水腫的主要治療方法，只能幫助改善患者在任克水腫術后通過呼吸和發(fā)聲練習糾正有缺陷的發(fā)聲行為，從而提高發(fā)音質量，同時防止任克水腫的復發(fā)[5]。然而，本研究樣本量較小，且任克氏水腫具有較為復雜的病因，因此需納入更多的研究人群并進行長期隨訪觀察。

綜上所述，聲帶任克水腫常為多種病因疊加，盡管微瓣顯微縫合有利于患者聲帶手術創(chuàng)面的消除和黏膜恢復，但其黏膜創(chuàng)面較大，術后短期內較難恢復至正常發(fā)音，術后聯(lián)合嗓音訓練綜合治療，有助于進一步改善患者的嗓音質量。