內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)引導(dǎo)下射頻消融術(shù)聯(lián)合GS方案化療治療膽管癌患者的療效評(píng)價(jià)

王 偉

河南省漯河市郾城區(qū)人民醫(yī)院內(nèi)科 462300

膽管癌屬于一種消化系統(tǒng)常見惡性腫瘤，其發(fā)病率逐年攀升，對(duì)患者生命安全產(chǎn)生威脅[1-2]。臨床治療膽管癌首選方式是手術(shù)切除腫瘤，而隨醫(yī)療技術(shù)持續(xù)性發(fā)展，越來越多手術(shù)方案應(yīng)用于臨床中，其中內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)(Endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)屬于近年來新型治療方案之一，其創(chuàng)傷較小，能改善患者生活質(zhì)量，在臨床中備受關(guān)注[3-5]。但如何延長患者生存時(shí)間仍是臨床中研究重點(diǎn)。射頻消融(Radiofrequency ablation，RFA)術(shù)是通過高能量引起組織凝固與壞死，同時(shí)切斷腫瘤血供，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)腫瘤抑制生長，在多種實(shí)體瘤的臨床治療中，發(fā)揮良好治療效果，但關(guān)于RFA在膽道腫瘤中應(yīng)用價(jià)值卻鮮有報(bào)道，需進(jìn)一步探討[6-7]。鑒于此，本研究選取我院接收的膽管癌患者86例作為研究對(duì)象，旨在分析ERCP引導(dǎo)下RFA術(shù)聯(lián)合吉西他濱+替吉奧(GS方案)化療治療的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取我院2017年1月—2018年6月期間接收的膽管癌患者86例作為研究對(duì)象，依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組(43例)、對(duì)照組(43例)。研究組：男29例，女14例，年齡32～68歲，平均年齡(50.02±8.92)歲，腫瘤位置為膽管上段14例、膽管中段16例、膽管下段13例，臨床分期為Ⅰ期15例、Ⅱ期14例、Ⅲ期14例；對(duì)照組：男26例，女17例，年齡31～69歲，平均年齡(49.87±9.11)歲，腫瘤位置為膽管上段13例、膽管中段15例、膽管下段15例，臨床分期為Ⅰ期17例、Ⅱ期14例、Ⅲ期12例。兩組年齡、性別、腫瘤位置、臨床分期等一般資料均衡可比(P>0.05)。

1.2 選擇標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)手術(shù)病理診斷為膽管癌；臨床資料完整者；符合RFA術(shù)指征者；知情本研究，并簽署同意協(xié)議書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并血液系統(tǒng)功能異常者；合并手術(shù)禁忌證與麻醉禁忌證者；伴有原發(fā)性腎、腦、肺、心等疾病者；伴有其他惡性腫瘤者；無法完成2年隨訪者。

1.3 方法

1.3.1 對(duì)照組:予以GS方案化療治療。吉西他濱：取1 000mg/m2溶于濃度0.9%氯化鈉注射液500ml，靜滴，第1、8天應(yīng)用，滴注時(shí)間需>30min，持續(xù)治療3周，后停藥1周，4周為1個(gè)療程。替吉奧：口服，20mg/次，每天早晚各1次，持續(xù)用藥4周，休息2周，6周為1個(gè)療程。兩組均持續(xù)治療3個(gè)月。

1.3.2 研究組：在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用ERCP引導(dǎo)下RFA術(shù)治療。待麻醉起效后，于十二指腸鏡輔助下插入導(dǎo)絲至十二指腸乳頭，在腸鏡引導(dǎo)下將膽總管切開，將造影劑注入，透視顯示腫瘤與膽道狹窄位置與長度，后留置導(dǎo)絲，對(duì)乳頭行小切開，后循導(dǎo)絲將8.5F擴(kuò)張導(dǎo)管插入，對(duì)狹窄段進(jìn)行擴(kuò)張，內(nèi)置射頻導(dǎo)管，輸出時(shí)間設(shè)置為2min，功率設(shè)置為10W；于透視定位下對(duì)腫瘤與膽管狹窄部位實(shí)施射頻消融；針對(duì)長度>2.5cm狹窄段予以分段消融。

1.4 療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)實(shí)體瘤療效標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估：腫瘤已完全消失，4周未出現(xiàn)復(fù)發(fā)和新病灶歸為完全緩解；腫瘤體積較治療前縮小>50%，4周未出現(xiàn)新病灶歸為部分緩解；腫瘤體積較治療前縮小≤50%，4周未產(chǎn)生新病灶歸為疾病穩(wěn)定；未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)歸為疾病進(jìn)展。疾病控制率為疾病穩(wěn)定率、部分緩解率與完全緩解率總和。

1.5 觀察指標(biāo) (1)比較兩組疾病控制率。(2)比較兩組治療前后肝功能指標(biāo)，包括總膽紅素(TBIL)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、堿性磷酸酶(ALP)、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(GGT)。取晨起空腹靜脈血5ml，離心取血清，經(jīng)全自動(dòng)生化分析儀對(duì)血清TBIL、ALT、ALP、GGT水平進(jìn)行檢測。(3)隨訪2年，比較兩組生存率。(4)比較兩組治療前后免疫功能，包括CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+、NK水平。取晨起空腹靜脈血3ml，離心取血清，經(jīng)流式細(xì)胞儀對(duì)血清CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+、NK水平進(jìn)行檢測。(5)比較兩組不良反應(yīng)狀況，包括惡心嘔吐、血液學(xué)毒性、中性粒細(xì)胞降低、WBC降低等。

2 結(jié)果

2.1 疾病控制率 研究組疾病控制率為93.02%，高于對(duì)照組的74.42%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組疾病控制率比較[n(%)]

2.2 肝功能 治療前兩組ALP、ALT、TBIL、GGT相比較，差異不顯著(P>0.05)；治療后研究組ALP、TBIL、GGT低于對(duì)照組，ALT高于對(duì)照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組治療前后肝功能指標(biāo)比較

2.3 生存率 隨訪1年、隨訪2年研究組生存率均高于對(duì)照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組生存率比較[n(%)]

2.4 免疫功能 治療前兩組CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+、NK比較，差異不顯著(P>0.05)，治療后研究組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+、NK高于對(duì)照組，CD8+低于對(duì)照組(P<0.05)，見表4。

表4 兩組治療前后免疫功能比較

2.5 不良反應(yīng)狀況 研究組惡心嘔吐發(fā)生率、血液學(xué)毒性發(fā)生率、中性粒細(xì)胞降低率及WBC降低率與對(duì)照組對(duì)比差異不顯著(P>0.05)，見表5。

表5 兩組不良反應(yīng)狀況比較[n(%)]

3 討論

膽管癌是源于肝外膽管惡性腫瘤，其病因和膽管炎、膽管結(jié)石相關(guān)，多見于>50歲男性，且伴隨不良生活習(xí)慣增多，其發(fā)病率持續(xù)性升高[8]。臨床多采用手術(shù)聯(lián)合放化療形式進(jìn)行治療，可有效改善臨床癥狀，延長患者生存期。臨床常用化療方案為GS方案，即吉西他濱、替吉奧，可抑制細(xì)胞增殖，一定程度上可延緩腫瘤細(xì)胞生長，從而實(shí)現(xiàn)減緩病情進(jìn)展效果[9]。但臨床治療術(shù)式較多，且療效各異，各有優(yōu)缺點(diǎn)，哪種術(shù)式效果更佳，仍需進(jìn)一步研究。

本研究結(jié)果顯示，研究組疾病控制率高于對(duì)照組，治療后ALP、TBIL、GGT低于對(duì)照組，ALT高于對(duì)照組，隨訪1年、2年生存率均高于對(duì)照組(P<0.05)。分析原因?yàn)椋?1)化療對(duì)于乏氧細(xì)胞殺滅效果不足，極易導(dǎo)致化療失敗，而ERCP引導(dǎo)下RFA術(shù)可經(jīng)熱損傷對(duì)乏氧細(xì)胞起直接滅殺效果，進(jìn)而彌補(bǔ)化療不足之處；(2)ERCP引導(dǎo)下RFA術(shù)能滅殺大量腫瘤細(xì)胞，使處在G0的非增殖期的腫瘤細(xì)胞變?yōu)镚1增殖期，提高化療藥物敏感性，進(jìn)而增強(qiáng)化療藥物治療效果；(3)ERCP引導(dǎo)下RFA術(shù)后壞死肝組織仍舊存在肝內(nèi)，而部分成分被吸收入血，促進(jìn)腫瘤細(xì)胞表面的抗原發(fā)生簇暴露或者腫瘤抗原變化，進(jìn)而提高腫瘤抗原性，提高免疫細(xì)胞對(duì)于化療之后殘存的癌細(xì)胞清除功能。故ERCP引導(dǎo)下RFA術(shù)聯(lián)合GS方案化療治療可改善臨床治療效果，改善肝功能，并延長生存期。但ERCP引導(dǎo)下RFA術(shù)在臨床中應(yīng)用時(shí)需注意將術(shù)后灼燒壞死腫瘤組織清理，確保膽道通暢，且要精準(zhǔn)定位，在分段灼燒期間保持持續(xù)性灼燒，此外，針對(duì)胰管開口通暢部分患者在術(shù)后極易產(chǎn)生急性閉塞，從而引發(fā)急性胰腺炎，故需提前內(nèi)置胰管支架[10]。替吉奧在臨床應(yīng)用時(shí)，禁止與其他種類氟尿嘧啶藥物聯(lián)用，極有可能引起嚴(yán)重血流功能異常。本研究中兩組不良反應(yīng)發(fā)生率對(duì)比，差異不顯著(P>0.05)，可能與選例較少有關(guān)，無法作為可參考研究結(jié)果。

免疫功能與癌癥發(fā)生、發(fā)展和預(yù)后均有一定關(guān)聯(lián)性，其中CD3+、CD4+、CD8+均屬于細(xì)胞免疫重要細(xì)胞，在調(diào)節(jié)免疫功能中發(fā)揮重要作用，其中CD3+、CD4+可將免疫應(yīng)答啟動(dòng)，發(fā)揮抗腫瘤效果，而CD8+可分化為毒性T細(xì)胞、腫瘤細(xì)胞等，若CD4+/CD8+減少，免疫功能受限，產(chǎn)生腫瘤細(xì)胞免疫逃逸，加劇病情[11-12]。本研究中針對(duì)免疫功能予以分析，結(jié)果為治療后研究組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+、NK高于對(duì)照組，CD8+低于對(duì)照組(P<0.05)。其原因?yàn)椋篍RCP引導(dǎo)下RFA術(shù)聯(lián)合GS方案化療治療時(shí)，發(fā)揮協(xié)同效果，增強(qiáng)腫瘤抗原功能，進(jìn)而增強(qiáng)免疫功能。

綜上所述，膽管癌患者采用ERCP引導(dǎo)下RFA術(shù)聯(lián)合GS方案化療治療，可增強(qiáng)臨床療效，提高生存率，改善肝功能以及調(diào)節(jié)免疫功能。本研究不足之處為選取樣本數(shù)目較少，加上研究人員之間差異，極易產(chǎn)生各類變量的統(tǒng)計(jì)結(jié)果偏差，故需擴(kuò)大樣本量，為臨床研究提供更多經(jīng)驗(yàn)積累與循證證據(jù)支持。