超聲引導下脊柱內鏡治療腰椎間盤突出癥患者的臨床效果

李鵬　沈忠達

【摘要】 目的：探討超聲引導下脊柱內鏡治療腰椎間盤突出癥患者的臨床效果及對疼痛癥狀、JOA評分的影響。方法：選取2016年9月-2019年12月本院收治的腰椎間盤突出癥患者296例。將患者隨機分為對照組和研究組，每組148例。對照組行傳統開放手術，研究組行超聲引導下脊柱內鏡治療。比較兩組臨床療效、臨床指標（手術出血量、切口長度、手術和術后下床時間）、穿刺情況、疼痛癥狀、JOA評分、生存質量評分、滿意度。結果：研究組臨床總有效率高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。研究組手術時間、下床活動時間、切口長度均短于對照組，手術出血量少于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。研究組一次穿刺成功率高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。術后7 d和術后1個月，研究組的VAS評分均低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。術后3、6個月，研究組的JOA評分均高于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。術后，兩組的生存質量各維度評分均高于術前，且研究組均高于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。研究組滿意度高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。結論：采用超聲引導下脊柱內鏡治療腰椎間盤突出癥患者的臨床效果顯著，可以有效改善患者的臨床指標、疼痛癥狀和JOA評分，提高一次穿刺成功率和滿意度，提高患者生存質量，應推廣應用。

【關鍵詞】 超聲引導下脊柱內鏡 腰椎間盤突出癥 疼痛癥狀 JOA評分

Clinical Effect of Ultrasounce-guided Spinal Endoscopy in Patients with Lumbar Disc Herniation/LI Peng， SHEN Zhongda. //Medical Innovation of China， 2021， 18（23）： 0-047

[Abstract] Objective： To investigate the clinical effect of ultrasount-guided spinal endoscopy on patients with lumbar disc herniation and its effect on pain symptoms and JOA score. Method： A total of 296 patients with lumbar disc herniation admitted to our hospital from September 2016 to December 2019 were selected. The patients were randomly divided into control group and study group， 148 cases in each group. The control group received traditional open surgery， and the study group received ultrasound-guided spinal endoscopic therapy. Clinical efficacy， clinical indicators （operative blood loss， incision length， operative and postoperative time out of bed）， puncture， pain symptoms， JOA score， quality of life score and satisfaction were compared between the two groups. Result： The total clinical effective rate of the study group was higher than that of the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. The surgery time， ambulation time and incision length of the study group were shorter than those of the control group， the amount of blood loss during the surgery was less than that in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The success rate of puncture in the study group was higher than that in the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. 7 d and 1 month after surgery， VAS scores in the study group were lower than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. 3 and 6 months after surgery， the JOA scores of the study group were higher than those of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Postoperatively， the scores of all dimensions of life quality in both groups were higher than those before surgery， and those in the study group were higher than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The satisfaction of the study group was higher than that of the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion： The clinical effect of endoscopic treatment of lumbar disc herniation patients under the guidance of ultrasound is significant， which can effectively improve the clinical indicators， pain symptoms and JOA scores of patients， improve the success rate and satisfaction of one puncture， improve the quality of life of patients， and should be widely used.

[Key words] Ultrasonic-guided spinal endoscopy Lumbar disc herniation Pain symptoms JOA score

First-author’s address： Jiamusi Chinese Medicine Hospital， Jiamusi 154002， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.23.011

腰椎間盤突出癥是臨床表現為患者腰腿部疼痛及自身活動受限的脊柱外科疾病，隨著人們生活工作方式的轉變和我國老齡化的日益嚴重，腰椎間盤突出癥的臨床發病率越來越高，會使患者生存質量受到不利影響[1]。病情嚴重的患者多采用手術來進行治療，傳統手術為開放手術，給患者造成的創傷比較大，患者手術的出血量比較多，還需要較長的術后恢復時間，極易引起其他嚴重并發癥[2]。隨著臨床微創技術的發展和成熟，微創理念逐漸應用到脊柱科的臨床治療中，采用超聲引導下脊柱內鏡能有效解決傳統治療中存在的不足，可以有效切除游離或者脫出的髓核組織，對神經根減壓，還能保證患者脊柱的生物力學穩定性[3]。本研究分析超聲引導下脊柱內鏡治療對腰椎間盤突出癥患者臨床療效、疼痛癥狀及JOA評分的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年9月-2019年12月本院收治的腰椎間盤突出癥患者296例。納入標準：均經檢查，與《骨傷科專病中醫臨床診治》中腰椎間盤突出癥的標準相符合。排除標準：腰椎不穩定或腰椎管狹窄;患精神障礙、語言障礙等疾病，無法正常交流和溝通;患嚴重臟器疾病或感染性疾病;患惡性腫瘤疾病、心血管或血液系統疾病。將患者隨機分為對照組和研究組，每組148例。患者同意參與研究，研究符合醫院倫理會的批準要求。

1.2 方法

1.2.1 對照組 行傳統開放手術，患者術前均進行麻醉，呈俯臥位，完成消毒鋪巾，顯露手術視野。以病變椎間隙為切口中心，在腰椎后路正中線做一個縱向切口，長度7～10 cm。將患者的皮膚、皮下組織和腰背部的筋膜依次切開，并將患者的椎旁肌肉和關節突外側進行剝離，使其充分暴露在手術視野中。置入螺釘后，透視確認內固定位置是否恰當。再使用椎板拉鉤繼續進行牽拉從而使視野持續暴露，將患者的椎板間隙給顯露出來，建立工作通道。然后將神經根顯露出來，切開纖維環，清除椎間盤組織，處理患者的軟骨終板。椎間隙用生理鹽水沖洗后，將自體骨植入，并進行適度打壓。探查患者的神經根和硬膜囊沒有明顯壓迫后，通過C形臂X線檢查患者植入的融合器是否恰當。沖洗好患者傷口后安置引流管，將切口逐層縫合和包扎。結束后檢測患者的體征變化和傷口情況，并定時為患者換藥和常規抗生素治療。

1.2.2 研究組 行超聲引導下脊柱內鏡治療，（1）術前通過CT片來確定穿刺路徑，經皮后外側椎間孔進行入路和穿刺，從而建立起工作通道，并在B超高頻探頭引導下進行穿刺，穿刺點為患者軀體的橫截面25°、水平面成角15°與患者體表的交點。（2）體位：醫護人員輔助患者在弓形架上呈俯臥位，腰椎呈后凸狀，并將患者的后正中線和髂嵴線標記出來，在C形臂X線透視下確定患者的椎間隙。（3）麻醉和手術：患者麻醉后，在超聲探頭的引導下將穿刺針向預設角度進針，并盡量避開患者的腹腔和神經血管，直到針尖到達患者的上關節突尖部，并在C形臂X光下對穿刺針位置進行確定。將導絲置入到穿刺針中，做一個切口，長度7～8 mm，在超聲的持續引導下，將擴張導管沿著導絲插入，磨除部分組織后，將工作套管置入到患者的椎間孔間隙。再將脊柱內鏡置入其中，采用生理鹽水持續沖洗。通過內鏡直視和探查患者的椎管，避開神經根，利用髓核鉗將突出椎間盤和纖維環碎片去除;如果患者的椎間孔與側隱窩出現狹窄癥狀，切除部分上關節突和增生韌帶、骨贅;修補破損的纖維環，并進行止血。摘除突出物后，能夠看見硬膜囊和神經根有搏動現象。確定患者沒有出血癥狀和副損傷后，將脊柱內鏡退出到患者的體外，術后常規給予患者抗生素治療。

1.3 觀察指標及判定標準 （1）比較兩組臨床療效，應用Nakano改良標準評估兩組臨床療效，治愈：治療后，患者腰椎間盤突出癥狀完全消失，行動水平與患者術前相比無差異;顯效：治療后，患者腰椎間盤突出癥狀明顯改善，基本可以適應以往的工作與生活，過度勞累雖然會出現腰部酸痛，但經休息后可以得到恢復;有效：治療后，患者腰椎間盤突出癥狀得到一定改善，患者可以從事些輕松的工作和活動，但是不能持久工作，也不能進行重體力勞動;無效：治療后，患者腰椎間盤突出癥狀沒有改善，連基本勞動也無法進行[4]。總有效=治愈+顯效+有效。（2）比較兩組臨床指標，包括手術時間、術后下床活動時間、手術出血量、切口長度。（3）比較兩組穿刺情況。（4）比較兩組手術前后疼痛評分，于術前、術后7 d、術后1個月采用疼痛視覺模擬評分（VAS）評估患者疼痛情況，總分10分，0分表示無痛;≤3分表示雖然有輕微痛感，但可以忍受;4～6分表示雖然有疼痛感但不影響自身睡眠，還在忍受的范圍內;≥7分表示疼痛感比較強烈，不但影響患者的睡眠和飲食，還超出了患者忍受的范圍[5]。（5）比較兩組手術前后功能障礙情況，于術前和術后3、6個月采用JOA評分標準進行評估，滿分29分，分數越高，患者的肢體功能越好[6]。（6）比較兩組手術前后生存質量評分，應用醫院自制生存質量評分量表，通過問卷的方式調查比較兩組患者的精神狀態、情感狀態、社會功能及生理功能4項生存質量指標，每項滿分100分，分數越高越好[7]。（7）比較兩組滿意度情況，采用醫院自制滿意度量表，滿分100分，≥80分為十分滿意，60～79分為滿意，≤59分為不滿意。滿意度=（十分滿意例數+滿意例數）/總例數×100%[2]。

1.4 統計學處理 采用SPSS 18.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗;計數資料以率（%）表示，比較采用χ檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 對照組148例，男87例，女61例;年齡21～72歲，平均（47.01±3.79）歲;病程0.5～14年，平均（7.23±0.54）年;突出節段：L1例，L 2例，L 9例，L 109例，L 27例。研究組148例，男86例，女62例;年齡22～71歲，平均（46.99±3.78）歲;病程1～13.5年，平均（7.25±0.55）年;突出節段：L 1例，L 3例，L 10例，L 106例，L～S 28例。兩組一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組臨床療效比較 研究組臨床總有效率高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.3 兩組臨床指標比較 研究組手術時間、下床活動時間、切口長度均短于對照組，手術出血量少于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05），見表2。

2.4 兩組穿刺情況比較 兩組患者均穿刺成功。研究組一次穿刺成功率高于對照組，差異有統計學意義（χ=69.906，P<0.05），見表3。

2.5 兩組手術前后VAS評分比較 術前，兩組VAS評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）;術后7 d和術后1個月，研究組的VAS評分均低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05），見表4。

2.6 兩組手術前后JOA評分比較 術前，兩組JOA評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）;術后3、6個月，研究組的JOA評分均高于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表5。

2.7 兩組手術前后生存質量評分比較 術前，兩組的生存質量評分比較，差異均無統計學意義（P>0.05）;術后1個月，兩組的生存質量各維度評分均高于術前，且研究組均高于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表6。

2.8 兩組滿意度比較 研究組滿意度高于對照組，差異有統計學意義（χ=29.630，P<0.05），見表7。

3 討論

腰椎間盤突出癥主要是因為外力作用下引起髓核組織脫出或突出患者的椎間盤，使患者的脊髓和神經根受到壓迫或刺激，從而引起患者腰腿疼和麻木等癥狀[8]。腰椎間盤突出癥的根本原因為患者椎間盤出現退變，勞損、遺傳或外傷等因素也是引起此病的因素之一，是臨床常見病和多發病[9]。大部分腰椎間盤突出癥患者最先出現腰疼癥狀，只有極少數或危重患者會出現下肢放射痛和馬尾神經癥狀[10]。臨床研究證實，成人椎間盤缺乏血液循環，導致修復能力較差，易導致患者疾病惡化[11]。因此，在腰椎間盤突出癥的臨床治療中，采取一項有效的治療方式對提高患者預后生活質量十分重要[12]。臨床多通過保守治療和手術來進行治療，臨床常用的保守治療方法很多，但是長期效果并不理想，常規開放手術作為腰椎間盤突出癥患者的主要治療手段，操作比較容易，手術的視野比較大，術者能夠在直視下將突出的髓核組織摘除，有效解除患者神經根粘連的癥狀，還能改善患者的壓迫效果，但是給患者造成的創傷比較大[13]。

隨著臨床科技的發展，微創手術治療是目前臨床最理想的治療方案，不但可以從根本上解決患者的病灶，還不會對患者脊柱功能結構造成影響，給患者造成的創傷比較小，患者恢復起來比較快[14]。超聲引導下脊柱內鏡的手術原理為在患者椎間孔安全三角區與纖維環之外，利用脊柱內鏡將突出的髓核進行徹底清除，從而解除患者神經根的壓力，達到消除疼痛的效果[15]。本研究結果顯示，研究組臨床總有效率高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），提示采用超聲引導下脊柱內鏡治療具有極高的臨床效果，這是因為采用開放手術將患者的全椎板或大部分椎板切除后，患者的脊柱后部受到了嚴重破壞，且需要減壓的范圍也大，極易影響患者的腰椎穩定性[16]。臨床采用超聲引導下脊柱內鏡，研究組的術者通過術野，可以將破損的纖維環進行修補，還可避免切開患者深部的組織，能確保脊柱的穩定[17]。本手術方式主要采用局麻，有助于術者及時了解患者的感覺信息變化，通過優先染色受損或退變的組織，和聯合超聲后，有助增加手術準確性，減少手術失誤，減少因多次對穿刺針或工作通道進行調整造成的不適，還能避免對患者重要組織造成損傷，減少操作的時間[18]。本研究結果顯示：研究組手術時間、下床活動時間、切口長度均短于對照組，手術出血量少于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）;研究組一次穿刺成功率高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），再次證實了采用超聲引導下脊柱內鏡治療的有效性。

本研究結果顯示：術后7 d和術后1個月，研究組的VAS評分均低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05），提示研究組患者經治療后疼痛癥狀得到顯著改善，而對照組患者采用保守治療后，雖然疼痛癥狀有所改善，但是改善效果仍差于研究組。這是因為對照組患者術后生成大量的纖維瘢痕組織，形成不規則的新生骨，導致患者的神經根或硬膜外腔有粘連癥狀，進而引起患者椎管出現繼發性狹窄，從而使腰腿部再次出現疼痛，或患者原有癥狀出現加重。研究組患者采用超聲引導下脊柱內鏡進行治療，能有效解決患者的病灶問題，從而使患者術后預后效果較優[19]。本研究結果顯示：術后3、6個月，研究組的JOA評分均高于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05），提示研究組采用超聲引導下脊柱內鏡進行治療能有效改善患者的功能障礙情況，證實了臨床采用超聲引導下脊柱內鏡治療的有效性。

臨床常用生存質量和滿意度來衡量臨床服務的效果，患者的滿意度和生存質量越高，表示臨床醫療服務水平比較高。本研究結果顯示：術后1個月，兩組的生存質量各維度評分均高于術前，且研究組均高于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。研究組滿意度高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。提示在腰椎間盤突出癥患者采取超聲引導下脊柱內鏡治療能使患者生存質量和滿意度得到提高，值得臨床的廣泛應用。但是由于手術都具有風險性，如患者在術中極易出現鏡下出血、因術者操作不熟造成神經根損傷、術后極易引發椎間隙感染、術中牽拉也會引起患者的神經根水腫癥狀加重等，所以術者在操作時需十分注意，避免給患者造成不必要的損傷[20]。

綜上所述，腰椎間盤突出癥患者采取超聲引導下脊柱內鏡治療的臨床效果顯著，可有效改善患者的臨床指標、疼痛癥狀和JOA評分，提高一次穿刺成功率和滿意度，提高患者生存質量，應推廣應用。

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（收稿日期：2020-10-29） （本文編輯：姬思雨）