高頻噴射通氣聯合纖支鏡在甲狀腺腫瘤患者氣管插管時的應用分析

朱金有

【摘要】 目的：探討分析高頻噴射通氣聯合纖支鏡在甲狀腺腫瘤患者氣管插管時的應用效果。方法：選取2019年1月-2020年6月本院開展的甲狀腺手術60例次進行本研究。應用隨機數字表法將患者分為兩組，兩組均實施活檢孔纖維支氣管鏡引導，經口氣管內插管靜脈復合全麻。對照組無高頻噴射通氣，研究組實施高頻噴射通氣。對比兩組不同時間點平均動脈壓（MAP）、血氧飽和度（SpO2）與心率水平、一次插管成功率與并發癥發生情況、不同時間點血氣指標水平及通氣滿意度。結果：兩組T1時MAP、SpO2與心率水平比較，差異均無統計學意義（P>0.05）;研究組T2、T3、T4時MAP水平均低于對照組，SpO2與心率水平均高于對照組（P<0.05）。研究組一次插管成功率為96.7%，高于對照組的60.0%（P<0.05）;研究組并發癥發生率低于對照組（P<0.05）。兩組T1時PaO2、PaCO2水平比較，差異均無統計學意義（P>0.05）;研究組T3、T4時PaO2水平均高于對照組，PaCO2水平均低于對照組（P<0.05）。研究組通氣總滿意度96.7%，高于對照組的80.0%（P<0.05）。結論：巨大甲狀腺腫瘤壓迫氣管患者進行纖維支氣管鏡經口全麻氣管插管中給予高頻噴射通氣輔助通氣，可維持并提升患者MAP、SpO2及心率水平，還可維持并改善血氣指標水平，提升患者通氣整體滿意度，降低并發癥發生率，應用效果理想，值得借鑒。

【關鍵詞】 高頻噴射通氣 纖維支氣管鏡 巨大甲狀腺腫瘤 壓迫氣管 全麻氣管插管 氧飽和度

Application of High Frequency Jet Ventilation Combined with Fiberoptic Bronchoscopy in General Anesthesia Tracheal Intubation in Patients with Huge Thyroid Tumor/ZHU Jinyou. //Medical Innovation of China， 2021， 18（33）： -136

[Abstract] Objective： To investigate and analyze the effect of high frequency jet ventilation combined with fiberoptic bronchoscopy in general anesthesia tracheal intubation in patients with huge thyroid tumor. Method： A total of 60 cases of thyroid surgery carried out in our hospital from January 2019 to June 2020 were selected for this study. The patients were divided into two groups by random number table method. Both groups were guided by biopsy hole fiberoptic bronchoscope， oral endotracheal intubation and intravenous compound general anesthesia. The control group was given no high-frequency jet ventilation， and the study group was implemented high-frequency jet ventilation. The mean arterial pressure （MAP）， blood oxygen saturation （SpO2） and heart rate， success rate of one-time intubation and complications， blood gas index levels and ventilation satisfaction at different time points were compared between two groups. Result： There were no significant differences in MAP， SpO2 and heart rate between two groups at T1 （P>0.05）. The levels of MAP at T2， T3 and T4 in the study group were lower than those in the control group， and the levels of SpO2 and heart rate were higher than those in the control group （P<0.05）. The success rate of one-time intubation in the study group was 96.7%， which was higher than 60.0% in the control group （P<0.05）. The incidence of complications in the study group was lower than that in the control group （P<0.05）. There were no significant difference in the levels of PaO2 and PaCO2 between two groups at T1 （P>0.05）. The levels of PaO2 in the study group at T3 and T4 were higher than those in the control group， and the levels of PaO2 were lower than those in the control group （P<0.05）. The total satisfaction with ventilation in the study group was 96.7%， which was higher than 80.0% in the control group （P<0.05）. Conclusion： high frequency jet ventilation assisted ventilation can maintain and improve the levels of MAP， SpO2 and heart rate， maintain and improve the level of blood gas indicators， improve the overall ventilation satisfaction of patients and reduce the incidence of complications. The application effect is ideal and worthy of reference.

[Key words] High frequency jet ventilation Fiberoptic bronchoscopy Huge thyroid tumor Compressed trachea General anesthesia tracheal intubation Oxygen saturation

First-author’s address： Ganzhou People’s Hospital， Ganzhou 341600， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.33.032

纖維支氣管鏡又被稱作纖支鏡，在臨床呼吸系統疾病及肺部疾病的檢查、診治中必不可少，已被臨床廣泛應用[1]。改善患者的就醫體驗及舒適化、人性化是近幾年醫學發展的重要要求，由于纖支鏡在進行系統疾病檢查時會使患者出現不同程度的疼痛不適，導致就醫體驗下降，不但會使機體遭受不良刺激，甚至在檢查中還會誘發患者出現氣道痙攣、嗆咳、呼吸困難等刺激反應，甚至會誘發心血管反應導致心腦血管意外，加重發病，還會導致多次插管，部分患者對檢查存在恐懼感，懼怕痛苦而增加精神壓力，因此往往需要麻醉醫生參與[2-4]。麻醉下無痛檢查不但能解除痛苦，還利于手術操作，患者舒適度高，但由于麻醉風險大等原因，易引發呼吸抑制，導致意外發生，所以纖支鏡麻醉開展并不普遍。當前高頻噴射通氣已被逐漸應用到纖支鏡的臨床檢查中，為纖支鏡檢查麻醉通氣管理提供了新思路，但高頻噴射通氣聯合纖支鏡應用于巨大甲狀腺腫瘤壓迫氣管患者進行全麻氣管插管的報道少見。本研究就高頻噴射通氣聯合纖支鏡在巨大甲狀腺腫瘤壓迫氣管患者使用麻醉性鎮痛藥加鎮靜藥保留自主呼吸的麻醉下氣管插管時對氧飽度的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月-2020年6月本院開展的甲狀腺手術60例次進行本研究。納入標準：（1）所有患者完善頭頸部CT檢查，均存在巨大甲狀腺腫瘤壓迫氣管，且均存在不同程度的呼吸困難征[5];（2）氣管最窄內徑3～9 mm;（3）實施麻醉前醫師至病房訪視患者并查閱病歷，掌握患者病情及其張口度;（4）無心、肝、肺、腎等臟器及血液循環系統功能障礙。排除標準：（1）對本研究所涉及的麻醉藥物及檢查方式存在禁忌證;（2）惡性腫瘤。應用隨機數字表法將患者分為對照組和研究組，每組30例。本研究已經醫院倫理學委員會批準，患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法 患者進入手術室后，連接多功能監測儀，并創建有創動脈壓監測，對患者的血壓、心率、血氧飽和度等進行實時監測。患者均在使用麻醉性鎮痛藥加鎮靜藥保留自主呼吸的麻醉下進行氣管插管：2%鹽酸利多卡因注射液（生產廠家：湖南爾康制藥股份有限公司，批準文號：國藥準字H43020264，規格：20 mL︰0.4 g）噴入喉部黏膜表面進行麻醉，給予面罩吸氣。麻醉誘導為咪達唑侖注射液（生產廠家：江蘇恩華藥業股份有限公司，批準文號：國藥準字H20031037，規格：2 mL︰2 mg）0.04 mg/kg、注射用鹽酸瑞芬太尼[生產廠家：江蘇恩華藥業股份有限公司，批準文號：國藥準字H20143314，規格：1 mg（以瑞芬太尼計）]0.5 μg/kg，鹽酸右美托咪定注射液[生產廠家：江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，批準文號：國藥準字H20090248，規格：2 mL︰200 μg（按右美托咪定計）]，靜滴輔助誘導，劑量為0.5～1.0 μg/kg，

麻醉維持采用靜泵瑞芬太尼，劑量為0.1～0.3 μg/（kg·min），右美托咪定，劑量0.2～0.7μg/（kg·h），維持患者自主呼吸[6-7]。（1）對照組纖支鏡活檢孔與氧氣管銜接，氧流量2 mL/min，通過纖支鏡引導，經口氣管內插管，并定位氣管導管深度。（2）研究組全麻氣管插管時應用高頻噴射通氣聯合纖維支氣管鏡。方法：將纖支鏡活檢孔與高頻噴射通氣連接，設置頻率100次/min，設置驅動壓0.2 MPa，吸呼比1︰1.5。纖支鏡引導下經口氣管內插管，并對氣管導管深度進行定位，完成插管，進行插管中若SpO2降到90%以下，需纖支鏡前端越過氣管最狹窄處實施高頻噴射通氣，SpO2升至98%以上時再予以定位。兩組患者插管完成后，靜注給藥羅庫溴銨注射液（生產廠家：浙江華海藥業股份有限公司，批準文號：國藥準字H20183265，規格：10 mL︰100 mg）0.6～1 mg/kg，丙泊酚中/長鏈脂肪乳注射液（生產廠家：遼寧海思科制藥有限公司，批準文號：國藥準字H20213723，規格：20 mL︰0.2 g）2 mg/kg，連接麻醉機對呼吸進行控制。麻醉維持：右美托咪定0.2～0.7 μg/（kg·h）、瑞芬太尼0.1～0.3μg/（kg·min），微量泵持續靜注給藥，同時靜注羅庫溴銨0.3～0.6 mg/kg間斷給藥。手術過程中嚴密監測患者的各項生命體征至完成結束，待患者清醒后拔管回病房[8]。

1.3 觀察指標與判定標準 （1）對比兩組不同時間點平均動脈壓（MAP）、血氧飽和度（SpO2）與心率水平。麻醉誘導前（T1）、誘導后纖支鏡入聲門后（T2）、氣管導管越過氣管最狹窄處后（T3）、退出纖支鏡后（T4）分別檢測兩組上述指標水平，SpO2用GEM premier 3000血氣分析儀檢測，應用深圳邁瑞-便攜式監護儀（型號：MEC-2000）監測心率。（2）對比兩組一次插管成功率與不良反應情況。一次插管成功：患者能夠配合，插管順利，無須反復插管。實施麻醉與治療過程中統計兩組咽喉黏膜出血、嗆咳反應、體動反應、導管移位、嘔吐、窒息感的發生情況。（3）對比兩組各時間點血氣指標水平。血氣指標包括二氧化碳分壓（PaCO2）與氧分壓（PaO2），麻醉誘導前（T1）、氣管導管越過氣管最狹窄處后（T3）、退出纖支鏡后（T4）應用氧濃度檢測儀（無錫法斯達公司生產，型號：FO-2）進行血氧濃度檢測。（4）對比兩組患者通氣滿意度。滿意度評定標準：PaO2超過150 mmHg，PaCO2低于45 mmHg為較滿意;100 mmHg≤PaO2≤150 mmHg，45 mmHg≤PaCO2≤55 mmHg為基本滿意;PaO2<100 mmHg，PaCO2>55 mmHg為不滿意。總滿意=較滿意+基本滿意。

1.4 統計學處理 采用SPSS 18.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗;計數資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。檢驗標準α=0.05，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料對比 對照組，男13例，女17例;年齡17～76歲，平均（46.6±2.7）歲;病程9個月～22年，平均（11.4±1.8）年。研究組，男14例，女16例;年齡18～78歲，平均（46.9±2.6）歲;病程11個月～23年，平均（11.7±1.6）年。兩組性別、年齡、病程對比，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組不同時間點MAP、SpO2與心率水平對

比 兩組T1時MAP、SpO2與心率水平比較，差異均無統計學意義（P>0.05）;研究組T2、T3、T4時MAP水平均低于對照組，SpO2與心率水平均高于對照組（P<0.05）。見表1。

2.3 兩組一次插管成功率與不良反應情況對

比 研究組一次插管成功率為96.7%，高于對照組的60.0%（P<0.05）;研究組并發癥發生率低于對照組（P<0.05）。見表2。

2.4 兩組不同時間點血氣指標水平對比 兩組T1時PaO2、PaCO2水平比較，差異均無統計學意義（P>0.05）;研究組T3、T4時PaO2水平均高于對照組，PaCO2水平均低于對照組（P<0.05）。見表3。

2.5 兩組通氣滿意度對比 研究組通氣總滿意度為96.7%，高于對照組的80.0%（P<0.05），見表4。

3 討論

由于巨大甲狀腺腫瘤會對氣管造成壓迫，致使氣管變窄，誘發呼吸困難，患者在圍手術期甚至會出現呼吸道梗阻、窒息死亡，針對此類患者臨床多選用全麻手術，術前如何安全完成氣管插管是手術成功的關鍵。本研究對患者使用麻醉性鎮痛藥加鎮靜藥保留自主呼吸的麻醉下進行氣管插管，此方法患者較舒適，但較易引發呼吸抑制，導致意外發生。因此，如何為患者完成安全舒適的氣管插管，對麻醉醫師來說是一種挑戰。

在對全麻患者進行氣管插管維支鏡檢查中，呼吸管理存在一定的難度，維支鏡屬于具有強烈刺激的侵入性操作，大部分患者不能耐受，導致拒絕診治[9]。雖然經鼻導管全身麻醉下維支鏡診治可達到無痛、無記憶、減少應激、提升舒適度的優勢，但纖支鏡會對呼吸道造成占道，致使氣道空間狹小，尤其針對老年巨大甲狀腺壓迫氣管患者，無痛纖支鏡操作易誘發低氧血癥[10]。近些年雖有內鏡面罩、喉罩外接通氣來加強呼吸管理的相關報道，但存在費用高昂、纖支鏡操作管理繁雜、門診不適用等缺陷。臨床發現鼻導管高頻噴射通氣中，會出現噴射性壓力使鼻導管脫出、通氣不良的弊端，且鼻導管、面罩通氣給氧會導致患者手術中發生低氧血癥，使檢查及手術中斷，加大手術風險[11]。而氣管插管通氣給氧會使患者產生明顯的刺激反應，所以當前階段大多應用無痛檢查、手術，因此本研究對患者進行氣管導管通氣[12]。

相關研究認為，對巨大甲狀腺腫瘤壓迫氣管患者全麻氣管插管時給予高頻噴射通氣給氧，與纖支鏡無痛檢查安全、有效的要求更相符[13]。高頻噴射通氣是將高壓氣流經過導管、針頭等噴入氣管中，促使胸廓擴大，提升通氣效果。此外高頻噴射通氣還有獨特的特點，其通氣頻率要超過普通呼吸頻率的8倍以上，不但能為患者提供充分的氧氣，還利于二氧化碳排出，在能控制呼吸的同時也發揮輔助呼吸的作用。高頻噴射通氣不要求氣道緊閉，且氣體流速快，氣道壓力低，不會嚴重影響循環。近年來國內關于噴射通氣術的報道陸續增多，通過纖支鏡實施支氣管鏡檢查。經口、鼻的氣管導管，經氣管切開套管用于胸腔、腹部、顱腦等手術和氣管異物的臨床急救，均收到了滿意的效果。

將高頻噴射技術應用至全麻患者的氣管插管維支鏡檢查中，能有效避免麻醉患者出現呼吸抑制，纖支鏡能在術中提供清晰的視野。高頻噴射通氣潮氣量的設置往往高于無效腔量，可降低人工正壓通氣對血壓產生的干擾，為患者創建有利的呼吸循環條件，確保患者在全麻氣管插管時的呼吸道不會遭受嚴重刺激，保證患者在良好的呼吸狀態下得到手術治療[14-15]。尤其在肺部手術中，高頻噴射通氣可為患者提供良好通氣環境、為術者提供清晰的操作視野，防止開胸術中肺葉發生震動、膨脹，利于維持縱隔的穩定，大大提升了手術操作的安全性[16]。在巨大甲狀腺腫瘤壓迫氣管患者中，由于呼吸道受壓迫造成氣管堵塞，加重了呼吸不暢癥狀，威脅患者生命安全[17]。高頻噴射通氣給氧可清除患者氣管分泌物，有效維持了呼吸道的通暢性[18]。此外，在肺部患者的通氣治療中，高頻噴射通氣能應用于單側肺通氣，可有效防止健側肺與病側肺發生通氣感染。值得關注的是，高頻噴射通氣噴射能使患者的心排血量增加，同時顱內壓、胸內壓降低，可使纖支鏡檢查造成的不適感得到一定的減輕，緩解了疼痛，同時由于該通氣給氧技術無創、安全性好，越來越多的患者愿意接受此給氧通氣方式[19]。本研究結果顯示，研究組并發癥發生率低于對照組（P<0.05），進一步證實了高頻噴射通氣的安全性，高頻噴射通氣可提升一次性插管的成功率，插管的準確性高，可減輕疼痛。

本研究結果顯示，兩組T1時MAP、SpO2與心率水平比較，差異均無統計學意義（P>0.05）;研究組T2、T3、T4時MAP水平均低于對照組，SpO2與心率水平均高于對照組（P<0.05）。進一步證明了對患者全麻氣管插管時應用高頻噴射通氣聯合纖維支氣管鏡，對穩定患者血壓、提升血壓氧飽和度有積極的意義。本研究的創新點主要體現在以下方面：（1）患者氣管插管中進行吸氧管供氧，患者進行“自然吸氣式”被動供氧，此研究對此供養模式進行改進，運用高頻噴射通氣供養，屬于主動供氧。（2）高頻噴射通氣機不但可以輔助通氣呼吸，還能控制患者的呼吸。患者插管中如出現呼吸抑制，高頻噴射通氣能在纖支鏡前端越過氣管最狹窄處時控制、輔助呼吸進行急救[20]。高頻噴射通氣供氧，其潮氣量小、吸氣時間短、氣道內壓不會顯著升高，因而不會造成肺部及循環系統的損傷，并可增加、改善肺部血流量。高頻噴射通氣聯合纖支鏡插管可提升PaO2，從而避免或減少因缺氧引發的心腦等臟器并發癥。因此認為高頻噴射通氣供氧聯合纖支鏡插管是提升插管時患者血氧水平較為有效的方法，尤其針對老年患者，此聯合方法可降低并發癥發生率，提升插管成功率。

本研究中，由于巨大甲狀腺腫瘤患者的氣管受到壓迫，會加大氣管插管的困難程度。困難氣管是麻醉師經常遭遇的難題，困難氣管造成的插管失敗率約占全身麻醉插管失敗總概率的0.4%。與麻醉相關死亡病例中，由于氣道困難處理失敗造成的死亡約占30%。針對氣管造成壓迫的困難氣道，當前常用方法：逆行性引導法、纖維光索引導法、清醒盲探法等，但對于甲狀腺巨大腫瘤壓迫氣管的患者，當前纖支鏡引導氣管插管是最好的插管方法。針對困難氣道的插管，纖支鏡存在以下優勢：（1）插管操作可在纖支鏡直視下進行，直觀且安全，維持患者頭頸自然狀態，特別是針對肥胖頸短、牙關緊閉、聲門顯露不佳等患者更適合。能有效提升插管成功率，縮短插管時間，從而為患者的搶救爭取時間。（2）借助纖支鏡的觀察，可輔助提升醫師對評估呼吸道、處理困難氣道的能力，特別是在確定困難氣道患者導管位置方面，同時更能良好清除氣道分泌物。

纖支鏡下氣管插管時的注意事項：（1）進行操作時要邊進鏡邊觀察、評估患者氣道，防止因進鏡過淺、送氣管導管時纖支鏡滑出聲門誤入食道。送氣管套管時要輕柔緩慢，遇到較大阻力要查找、調整方向或套管型號。（2）表面麻醉要充分，加用鎮痛藥可減輕插管應激，減少心律失常。（3）插管中要對患者進行血氧飽和度、血壓、心電圖等監測，以便及時處理并發癥。（4）在麻醉誘導后，會使纖支鏡插管的困難加大。麻醉后患者的舌根等上呼吸道肌肉松弛，會出現咽喉部肌肉堆擠，阻塞咽喉，影響窺見聲門。

本研究創新點：（1）甲狀腺壓迫氣管患者進行氣管插管過程中進行吸氧管供氧，患者自主吸氣屬于“自然吸氣式”被動供氧，本研究項目對此進行改進，應用高頻噴射通氣，進行“高頻噴射式”主動供氧。（2）高頻噴射呼吸機既能控制呼吸，也可輔助呼吸。甲狀腺壓迫氣管患者在插管過程若發生嚴重呼吸抑制可使纖支鏡前端越過氣管最狹窄處高頻噴射通氣控制呼吸或輔助呼吸進行急救。

綜上所述，在巨大甲狀腺腫瘤壓迫氣管患者進行纖維支氣管鏡經口全麻氣管插管中給予高頻噴射通氣輔助通氣，可維持并提升患者MAP、SpO2及心率水平，還可維持并改善血氣指標水平，利于降低并發癥發生率，值得借鑒。

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（收稿日期：2021-01-25） （本文編輯：程旭然）