兩種縫合方法在外側(cè)延長(zhǎng)“L”形切口治療跟骨骨折手術(shù)中的效果對(duì)比

林曉毅 林鳳暉 馮進(jìn)益 劉復(fù)安

【摘要】 目的：比較AD縫合法和皮膚縫合器縫合法在外側(cè)延長(zhǎng)“L”形切口治療跟骨骨折術(shù)中效果。方法：選擇2015年4月-2020年4月本院的80例跟骨骨折的手術(shù)患者。所有患者入院后，按隨機(jī)數(shù)字表法分為A組（n=39）和B組（n=41）。A組采用AD縫合法，B組采用皮膚縫合器縫合法。比較兩組手術(shù)時(shí)間、皮膚切口縫合時(shí)間及術(shù)后切口并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果：兩組手術(shù)時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。B組皮膚切口縫合時(shí)間短于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組術(shù)后切口并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：在跟骨骨折皮膚切口的縫合中，皮膚縫合器縫合法與AD縫合法相比，傷口愈合效果相當(dāng)，但前者縫合速度更快，操作更加簡(jiǎn)便易行。

【關(guān)鍵詞】 跟骨骨折 Allgower- Donati縫合法 皮膚縫合器

Comparison of the Effect of Two Suture Methods in the Treatment of Calcaneal Fracture Surgery with Lateral Extensive “L” Shaped Incision/LIN Xiaoyi， LIN Fenghui， FENG Jinyi， LIU Fu’an. //Medical Innovation of China， 2021， 18（33）： 0-052

[Abstract] Objective： To compare the treatment effect of Allgower-Donati （AD） suture and skin stapler suture in calcaneal fracture surgery with lateral extensive “L” shaped incision. Method： A total of 80 patients with calcaneal fractures underwent surgery in our hospital were selected from April 2015 to April 2020. After admission， all patients were divided into group A （n=39） and group B （n=41） according to random number table method. AD suture was used in group A and skin stapler suture was used in group B. The surgery time， skin incision suture time and postoperative incision complications were compared between the two groups. Result： There was no significant difference in surgery time between the two groups （P>0.05）. The skin incision suture time in group B was shorter than that in group A， the difference was statistically significant （P<0.05）. There was no significant difference in the incidence of postoperative incision complications between the two groups （P>0.05）. Conclusion： In the suturing of skin incision of calcaneal fracture， compared with AD suture， the skin stapler suture has the same wound healing effect， but the former has faster suturing speed and easier operation.

[Key words] Calcaneal fracture Allgower-Donati suture Skin stapler

First-author’s address： First Affiliated Hospital of Xiamen University， Xiamen 361003， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.33.013

對(duì)于嚴(yán)重的跟骨骨折，手術(shù)治療可以恢復(fù)跟骨的高度、寬度及長(zhǎng)度。跟骨骨折切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定時(shí)常選用外側(cè)延長(zhǎng)“L”形切口，但臨床發(fā)現(xiàn)其術(shù)后切口并發(fā)癥發(fā)生率較高。在諸多影響因素中，切口縫合方式是其中之一[1-2]。2015年4月-2020年

4月，筆者采用一次性皮膚縫合器與Allgower-Donati縫合法（簡(jiǎn)稱AD縫合法）對(duì)跟骨骨折手術(shù)外側(cè)延長(zhǎng)“L”形切口縫合的效果進(jìn)行了對(duì)比研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年4月-2020年4月本院的80例跟骨骨折手術(shù)患者，男60例，女20例，均為閉合性骨折。左側(cè)39例，右側(cè)41例;年齡24～50歲，平均（38.4±0.8）歲。根據(jù)Sanders分型進(jìn)行分類：Ⅱ型22例，Ⅲ型37例，Ⅳ型21例。納入標(biāo)準(zhǔn)：閉合性骨折;SandersⅡ～Ⅳ型;<65歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有其他部位骨折，合并有動(dòng)脈硬化性閉塞癥、血栓閉塞性脈管炎或嚴(yán)重糖尿病等疾病。所有患者入院后，按隨機(jī)數(shù)字表法分為A組（n=39）和B組（n=41）。本研究通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)討論并獲得批準(zhǔn)，同時(shí)得到患者及其家屬簽署的知情同意書(shū)。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 入院后讓患者戒煙，抬高患側(cè)肢體，交代患者進(jìn)行踝足功能鍛煉，所有患者均應(yīng)用藥物與物理相結(jié)合的方式，采用靜脈點(diǎn)滴甘露醇加足底靜脈泵加壓，以利于減輕足跟外側(cè)腫脹，直至局部皮膚出現(xiàn)Wrinkle征再行手術(shù)治療。

1.2.2 手術(shù)方法 患者采取側(cè)臥位，患側(cè)在上，患側(cè)大腿近端上止血帶，在跟骨外側(cè)選取延長(zhǎng)“L”形的切口。切口的橫向部分位于患側(cè)足底皮膚移行交界處，切口的縱向部分則在跟腱前緣1.0 cm處，前方抵達(dá)跟骰關(guān)節(jié)，拐角處的角度呈鈍角。皮膚及皮下全層使用切皮刀銳性切開(kāi)，形成全厚皮瓣，使皮瓣分離骨膜表面，仔細(xì)操作，盡量保留腓骨長(zhǎng)短肌腱腱鞘的完整，避免損傷腓腸神經(jīng)，將3～4枚直徑2.0 mm的克氏針置入距骨、骰骨來(lái)牽開(kāi)皮瓣，術(shù)中要酌情定時(shí)地旋轉(zhuǎn)克氏針，盡可能地縮短皮瓣受擠壓時(shí)間，復(fù)位后選用鋼板進(jìn)行固定。根據(jù)局部骨缺損范圍判定是否需要植骨，植骨選用同種異體骨（山西奧瑞公司提供）。A組患者皮膚切口用絲線行AD法縫合：距切緣0.8～1.0 cm處一側(cè)皮外垂直進(jìn)針，到達(dá)脂肪層后再經(jīng)對(duì)側(cè)脂肪層從對(duì)側(cè)皮內(nèi)出針，再穿到同側(cè)皮內(nèi)距切緣2～4 mm處出針，打結(jié)。B組患者采用一次性皮膚縫合器（江蘇洛克曼一次性皮膚縫合器）縫合。術(shù)中將引流管放于切口近端，術(shù)后對(duì)傷口進(jìn)行加壓包扎。所有患者的手術(shù)均由同一組醫(yī)師完成。

1.2.3 術(shù)后處理 當(dāng)引流量少于5 mL時(shí)拔掉引流管，術(shù)后第1天局部冰敷，術(shù)后根據(jù)傷口滲出情況及時(shí)進(jìn)行換藥，術(shù)后3周拆線。

1.3 觀察指標(biāo) （1）比較兩組一般資料;（2）比較兩組手術(shù)時(shí)間及皮膚切口縫合時(shí)間;（3）比較兩組術(shù)后切口并發(fā)癥發(fā)生情況，包括皮緣壞死、感染;（4）觀察兩組切口情況，如皮膚紅腫、皮緣缺血情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 兩組性別、部位、Sanders分型、Tscherne-Oestern分級(jí)、吸煙史、飲酒史、糖尿病史、致傷原因、年齡、受傷至手術(shù)時(shí)間、體重指數(shù)、術(shù)前血紅蛋白及白蛋白比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

2.2 兩組術(shù)后切口情況及并發(fā)癥發(fā)生情況比較 研究隨訪時(shí)間12～16個(gè)月，平均（13.4±1.0）個(gè)月。A組患者有2例出現(xiàn)皮緣缺血，后逐漸愈合;2例切口表皮產(chǎn)生壞死現(xiàn)象，經(jīng)多次換藥后痊愈;1例患者的切口發(fā)生淺表感染，經(jīng)過(guò)抗感染、清創(chuàng)、多次換藥治療并重新縫合傷口后好轉(zhuǎn)。B組患者有1例切口術(shù)后4 d產(chǎn)生局部紅腫，給予加強(qiáng)消腫及局部換藥后逐漸好轉(zhuǎn);1例切口表皮發(fā)生壞死現(xiàn)象，經(jīng)數(shù)次換藥后逐漸愈合;1例患者的切口出現(xiàn)淺表感染，經(jīng)抗感染治療和多次換藥后好轉(zhuǎn)。A組并發(fā)癥發(fā)生率為7.69%，B組并發(fā)癥發(fā)生率為4.88%，兩組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=0.673，P=0.563）。見(jiàn)表2。

2.3 兩組手術(shù)時(shí)間及皮膚切口縫合時(shí)間比較 兩組手術(shù)時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;B組皮膚切口縫合時(shí)間短于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表3。

3 討論

跟部外側(cè)皮膚血供大部分由跟骨外側(cè)動(dòng)脈提供，并發(fā)出多條分支互相吻合形成血管網(wǎng)[3]，跟部外側(cè)血供在骨折時(shí)已有部分出現(xiàn)中斷，手術(shù)時(shí)需進(jìn)一步切開(kāi)，將損傷傷口局部的血供，因此術(shù)后切口容易發(fā)生并發(fā)癥[4]。另外還需要考慮其他影響因素，包括可控和不可控兩種。不可控因素包括患者年齡、性別、受傷程度、術(shù)前血紅蛋白、術(shù)前白蛋白、營(yíng)養(yǎng)狀況、局部血管狀況、體重指數(shù)、傷前吸煙史、傷前飲酒史、合并其他基礎(chǔ)疾病等;可控因素則包括選擇合適的手術(shù)時(shí)機(jī)、切口方式、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、骨折復(fù)位效果、術(shù)中軟組織剝離方法與牽拉方式、鋼板類型、鋼板放置位置、是否植骨、皮膚縫合方法、是否放置引流管及引流方式等[5]。

有學(xué)者研究顯示：當(dāng)患者墜落的高度高于3.4 m，術(shù)前等待時(shí)間少于7 d，手術(shù)時(shí)長(zhǎng)>2 h，止血帶使用超過(guò)1.5 h，患者的切口更易發(fā)生并發(fā)癥[6]。若患者>65歲、長(zhǎng)期吸煙、合并某些基礎(chǔ)病如糖尿病、手術(shù)中未采用“不接觸”技術(shù)以保護(hù)受傷軟組織、術(shù)后未放置引流管引流傷口滲出液，則其術(shù)后切口并發(fā)癥發(fā)生率將明顯增高[7]。為了減少術(shù)后切口并發(fā)癥的發(fā)生，醫(yī)療工作人員做了大量的工作，包括選擇不同的切口，注意皮瓣血運(yùn)的保護(hù)，及引流放置等方面[6，8-10]，總體的發(fā)生率是有所下降，但還是避免不了。

目前認(rèn)為皮膚的縫合方式也是其中一個(gè)影響因素。正常皮膚血供一般由皮膚基底部的微動(dòng)脈從垂直方向來(lái)提供，易受到同方向壓迫性的應(yīng)力影響，嚴(yán)重的長(zhǎng)時(shí)間壓迫會(huì)使得組織缺血缺氧[11]。當(dāng)縫合皮膚時(shí)，如果縫合張力超過(guò)1 kg力，將使皮膚微血管生成減少或停止，隨著張力的增加，其影響會(huì)越大[12]。血供減少意味著供氧減少，影響傷口微血管生長(zhǎng)，形成惡性循環(huán)狀態(tài)而導(dǎo)致皮膚壞死。術(shù)后跟骨皮緣壞死和縫線切割部位多出現(xiàn)在“L”形切口的拐彎處，這與手術(shù)縫合方法密切相關(guān)[13]。目前此類手術(shù)縫合方式有許多，包括寬窄交替減張縫合法、單純縫合法、垂直或水平褥式縫合法、三層緊密縫合法、間斷橫褥式縫合法、Allgower-Donati縫合法等[14-17]。最新的AO手冊(cè)認(rèn)為Allgower-Donati縫合法可以有效避免皮瓣壞死或部分切口血供不良的情況。AD縫合法類似于垂直褥式縫合法，區(qū)別在于其縫線未從皮緣的表皮上面壓迫而過(guò)，從而部分保留了表皮的垂直血供，減少了對(duì)皮膚組織的擠壓作用，在相同張力下，AD法保留的皮膚血流會(huì)更多[17-18]。

隨著各種縫合材料和器械的出現(xiàn)，筆者發(fā)現(xiàn)皮膚縫合器對(duì)局部皮膚血供的影響也較小。由于其具有縫合速度較快，操作相對(duì)簡(jiǎn)單，愈合后切口處瘢痕細(xì)微，局部炎癥反應(yīng)少，拆傷口縫合釘時(shí)疼痛輕微等優(yōu)點(diǎn)，廣泛用于各類外科手術(shù)的皮膚縫合中[19-21]。目前的皮膚縫合器，縫合后其成形的尺寸在5.5 mm（長(zhǎng)）×3.5 mm（寬）至7.5 mm（長(zhǎng)）×4.5 mm（寬）之間。在跟骨骨折手術(shù)的皮膚縫合中，筆者選用的是5.5 mm×3.5 mm規(guī)格，縫合釘進(jìn)入皮膚及皮下組織的長(zhǎng)度較短，基本沒(méi)有壓迫和切割傷口皮膚及皮下組織，局部血運(yùn)損傷小，術(shù)后足跟部進(jìn)行活動(dòng)時(shí)，無(wú)牽拉局部組織作用，可以早期活動(dòng)。在其他容易引起切口皮緣壞死的部位，如Pilon骨折、跟腱斷裂的切口縫合上，筆者也應(yīng)用了很多，同樣取得了較好的效果。

綜上所述，皮膚縫合器縫合法與AD縫合法一樣，對(duì)傷口皮膚血運(yùn)不良影響小，并發(fā)癥發(fā)生率和手術(shù)時(shí)間沒(méi)有明顯差別，但采用皮膚縫合器縫合法無(wú)須穿針、打結(jié)和術(shù)中拆線，單人即可完成操作，縫合時(shí)間更短，可以在臨床上推廣應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

[1] Giesecke M T，Schwabe P，Wichlas F，et al.Impact of high prevalence of pseudomonas and polymicrobial gram-negative infections in major sub-/total traumatic amputations on empiric antimicrobial therapy： a retrospective study[J].World Journal of Emergency Surgery，2014，9（1）：55.

[2]伍凱，林健，黃建華，等.擴(kuò)大L型切口治療閉合性跟骨骨折傷口并發(fā)癥的相關(guān)因素分析[J].上海交通大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2014，34（7）：1043-1048.

[3]李嗣生，孫軍.跟外側(cè)動(dòng)脈損傷與跟骨骨折術(shù)后皮瓣壞死的關(guān)系[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2009，24（8）：737-738.

[4]張勇，楊立峰，應(yīng)霽，等.跟骨骨折外側(cè)鋼板內(nèi)固定術(shù)后中期隨訪和并發(fā)癥分析[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2016，31（8）：832-835.

[5] Backes M，Schep N W，Luitse J S，et al.Indications for Implant Removal Following Intra-articular Calcaneal Fractures and Subsequent Complications[J].Foot Ankle Int，2013，34（11）：1521-1525.

[6]溫曉東，李玉茂，張玉九.SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折術(shù)后切口并發(fā)癥影響因素分析[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2017，32（2）：215-217.

[7]李博，孫立，韓偉，等.外側(cè)延長(zhǎng)“L”形切口治療跟骨骨折常見(jiàn)并發(fā)癥及相關(guān)因素分析[J].中國(guó)矯形外科雜志，2017，25（2）：178-180.

[8]呂浩源，張馳，李揚(yáng)，等.跟骨骨折六種手術(shù)入路術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率網(wǎng)狀薈萃分析[J].中國(guó)矯形外科雜志，2019，27（18）：1678-1683.

[9]侯繼光，楊坤，張勝華，等.跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折鋼板內(nèi)固定術(shù)后切口并發(fā)癥的預(yù)防[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2016，31（6）：664-665.

[10]郭繼偉.負(fù)壓引流與皮片引流對(duì)跟骨骨折患者并發(fā)癥及切口愈合情況的影響對(duì)比[J].中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥，2020，27（34）：85-87.

[11] Swanson E.Comparison of limited and full dissection abdominoplasty using laser fluorescence imaging to evaluate perfusion of the abdominal skin[J].Plast Reconstr Surg，2015，136（1）：31e-43e.

[12]利春葉，王建云，廖全全，等.不同張力縫合對(duì)皮瓣愈合影響的實(shí)驗(yàn)研究[J].中華顯微外科雜志，2006，29（4）：284-286.

[13]姚小濤，陳志達(dá)，林斌，等.間跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折術(shù)后療效及并發(fā)癥分析[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2019，34（4）：421-423.

[14]董新利，蘇云，孫強(qiáng)，等.改良間斷垂直褥式縫合方法在關(guān)閉跟骨骨折切口中的應(yīng)用[J].實(shí)用骨科雜志，2017，23（2）：185-187.

[15]鄧旭東.寬窄交替減張縫合對(duì)跟骨骨折術(shù)后切口愈合的影響[J].中國(guó)醫(yī)藥科學(xué)，2018，8（9）：249-251.

[16]吳迎春，呂剛，孫輝，等.三層緊密縫合法與Allgower-Donati縫合法對(duì)跟骨骨折術(shù)后切口愈合的影響[J].中華骨科雜志，2019，39（9）：579-584.

[17]葛雙雷，張亞奎，王雪飛.Donati-Allgower法縫合跟骨骨折手術(shù)切口療效分析[J].中國(guó)醫(yī)藥科學(xué)，2015，5（14）：189-191.

[18]楊光，朱康，馬胡晶，等.Allgower-Donati縫合結(jié)合圍手術(shù)期中藥治療在預(yù)防跟骨骨折術(shù)后切口并發(fā)癥中的效果觀察[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2020，17（17）：99-102.

[19]郭建民.一次性皮膚縫合器在急診頭皮裂傷患者中的應(yīng)用分析[J].中國(guó)醫(yī)療器械信息，2019，25（17）：118-119.

[20]陳志超，王杰芳.乳腺癌手術(shù)切口皮膚縫合器與絲線間斷縫合的對(duì)比分析[J].臨床外科雜志，2019，27（4）：289-290.

[21]仝方媛，于迪迪，程琳.一次性皮膚縫合器在骨科手術(shù)中的應(yīng)用觀察[J/OL].中西醫(yī)結(jié)合心血管病電子雜志，2017，5（32）：5-6.

（收稿日期：2021-04-01） （本文編輯：姬思雨）