腹壁瘢痕子宮內(nèi)膜異位癥與BMI的臨床研究

楊健　洪善峰　王文艷

摘要： 目的 針對腹壁瘢痕子宮內(nèi)膜異位癥與BMI的臨床關(guān)系，指導(dǎo)臨床治療方式，降低術(shù)后再次復(fù)發(fā)。 方法 搜索我院2018-2019年腹壁子宮內(nèi)膜異位癥患者24例，根據(jù)BMI，針對其年齡、腹壁瘢痕子宮內(nèi)膜異位癥特性、手術(shù)注意事項(xiàng)、藥物治療等研究，指導(dǎo)治療方式及術(shù)后預(yù)防。結(jié)果 BMI<24，發(fā)病平均年齡為30.56±3.41歲，其瘢痕子宮內(nèi)膜異位大多位于脂肪層及筋膜層，其發(fā)現(xiàn)時(shí)間間隔2.81±2.17年，發(fā)現(xiàn)時(shí)包塊大小2.31±0.93cm，2例患者放置補(bǔ)片，術(shù)后2例藥物治療。BMI≥24，發(fā)病平均年齡為33.5±6.35歲，其瘢痕子宮內(nèi)膜異位大多位于筋膜層及腹膜層，其發(fā)現(xiàn)時(shí)間間隔5.00±1.51年，發(fā)現(xiàn)時(shí)包塊大小3.75±1.67cm。1例患者放置補(bǔ)片，術(shù)后2例藥物治療，1例患者術(shù)前藥物治療。所有隨訪患者均未發(fā)生復(fù)發(fā)。結(jié)論 腹壁腹壁子宮內(nèi)膜異位癥多繼發(fā)于剖宮產(chǎn)術(shù)后，大多表現(xiàn)為月經(jīng)期腹壁瘢痕疼痛后可觸及包塊，其包塊發(fā)現(xiàn)時(shí)間及大小和BMI有關(guān)。手術(shù)及藥物治療可有效改善其臨床癥狀，對于肥胖患者出現(xiàn)腹壁瘢痕子宮內(nèi)膜異位癥臨床表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)盡早診斷和治療，避免術(shù)中應(yīng)用網(wǎng)片修補(bǔ)。

關(guān)鍵詞：腹壁瘢痕子宮內(nèi)膜異位癥;體重指數(shù);手術(shù)

Abstract： Objective Aiming at the clinical relationship between abdominal scar endometriosis and BMI， to guide the clinical treatment and reduce the recurrence after operation Methods A total of 24 patients with abdominal scar endometriosis were investigated in our hospital from 2018 to 2019. According to BMI， the age， characteristics of abdominal scar endometriosis， surgical precautions and drug treatment were studied to guide the treatment and postoperative prevention. Results BMI < 24， average age was 30.56±3.41 years， most of scar endometriosis was located in the fat layer and fascia layer， the interval of discovery was 2.81±2.17 years， the size of the lump was 2.31±0.93cm at the time of discovery， 2 patients were placed mesh， 2 patients were treated with drugs after surgery. BMI≥24， with an average age of 33.5±6.35 years， scar endometriosis was mostly located in the fascia and peritoneum， with an interval of 5.00±1.51 years and the lump size of 3.75±1.67cm at the time of discovery. The mesh was placed in 1 patient， and 2 patients received drug therapy after surgery， and 1 patient received drug therapy before surgery. No recurrence occurred in any of the follow-up patients. Conclusion Abdominal scar endometriosis is mostly secondary to cesarean section， and most of them are palpable masses after abdominal wall scar pain during menstruation， and the discovery time and size of the masses are related to BMI. Surgery and drug therapy can effectively improve the clinical symptoms， for obese patients with abdominal scar endometriosis clinical manifestations， should be diagnosed and treated as soon as possible， to avoid the application of intraoperative mesh.

Key words： abdominal scar endometriosis; body mass index; surgery

子宮內(nèi)膜異位癥是指子宮內(nèi)膜組織生長在子宮腔與子宮肌層以外的部位，異位內(nèi)膜可侵犯全身任何部位，根據(jù)部位不同分為卵巢型內(nèi)異癥、腹膜型內(nèi)異癥、深部浸潤型內(nèi)異癥、其他部位內(nèi)異癥^[1]。其他部位如瘢痕內(nèi)異癥，肺、胸膜異位癥，瘢痕內(nèi)異癥最常見部位有腹壁切口和會陰切口，腹壁瘢痕子宮內(nèi)膜異位癥多繼發(fā)于剖宮產(chǎn)術(shù)后，其也可發(fā)生于經(jīng)腹雙側(cè)輸卵管結(jié)扎手術(shù)，其發(fā)生率0.03%-1.3%^[2]，目前臨床上對于內(nèi)異癥的處理分為手術(shù)治療與藥物治療。手術(shù)切除異位病灶是有效的手段，不同病灶大小有不同的治療技巧。對于不同體型患者，其臨床特點(diǎn)有所不同，本文研究其肥胖患者腹壁瘢痕子宮內(nèi)膜異位癥的臨床特點(diǎn)及治療方式。

1臨床資料與方法

1. 統(tǒng)計(jì)2018.1-2019.10我院腹壁子宮內(nèi)膜異位癥患者24例，所有患者均經(jīng)腹壁子宮內(nèi)膜異位病灶切除術(shù)，術(shù)后病理均證實(shí)符合異位癥。根據(jù)BMI，分析其臨床特點(diǎn)、治療方式與術(shù)后預(yù)防
2. 數(shù)據(jù)收集 通過病例軟件搜索出院診斷為腹壁瘢痕子宮內(nèi)膜異位癥患者，統(tǒng)計(jì)其年齡、臨床特征（包塊形成的時(shí)間、大小、部位）及治療方式與BMI的關(guān)系，通過電話隨訪期術(shù)后復(fù)發(fā)情況。
3. 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用 SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料用表示，計(jì)數(shù)資料用率表示，比較用c2檢驗(yàn)。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.1結(jié)果

2.2本文所有患者均手術(shù)治療，其中部分患者術(shù)前或術(shù)后藥物治療，隨訪中均未出現(xiàn)復(fù)發(fā)情況。其中術(shù)后應(yīng)用藥物治療4例，術(shù)前1例。針對治療方式與BMI的關(guān)系，本研究中，BMI<24中，術(shù)中使用網(wǎng)片修補(bǔ)2例，術(shù)后1例發(fā)生液化，后經(jīng)治療痊愈;BMI≥24中，1例包塊直徑約6cm，包塊侵及腹膜，建議術(shù)前藥物治療縮減大小，患者拒絕，術(shù)中損傷組織大應(yīng)用網(wǎng)片，術(shù)后脂肪液化。1例患者包塊直徑5cm，包塊侵及腹膜，術(shù)前以戈舍瑞林3針，再行手術(shù)治療，術(shù)中發(fā)現(xiàn)包塊明顯縮小，手術(shù)順利，未放置網(wǎng)片修補(bǔ)。

3.討論

腹壁瘢痕子宮內(nèi)膜異位癥大多與剖宮產(chǎn)有關(guān)^[3]，尤其是有多次剖宮產(chǎn)手術(shù)史的患者，其大多表現(xiàn)為剖宮產(chǎn)術(shù)后腹壁瘢痕隨月經(jīng)出現(xiàn)周期性疼痛，月經(jīng)期可觸及腹壁瘢痕包塊明顯增大。近年來，隨著營養(yǎng)攝入增加、生活方式改變，肥胖癥患者在世界范圍內(nèi)增多^[4]。由于這類人群的自身特點(diǎn)，部分患者臨床癥狀不典型，早期包塊不易觸及，從而給診斷帶來一定的困難，當(dāng)自感包塊時(shí)，其侵犯面積大，增加手術(shù)難度及術(shù)后復(fù)發(fā)率。本文中BMI>24患者中，其發(fā)現(xiàn)時(shí)間大于非肥胖患者（P=0.018），術(shù)中發(fā)現(xiàn)包塊侵犯部位也遠(yuǎn)大于非肥胖患者（P=0.012），且大多可侵犯筋膜及腹膜（7/8 87.5%），增加術(shù)中難度及風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)增加網(wǎng)片置放概率。因此對于肥胖患者來說，早期的發(fā)現(xiàn)顯得尤為重要。彩色多普勒高頻超聲可直接顯示腹壁子宮內(nèi)膜異位癥病灶的大小、形態(tài)、內(nèi)部回聲及血供情況^[5]，還能腹壁標(biāo)記避免麻醉后腹壁松弛不易摸清的包塊界限，為術(shù)中操作提供準(zhǔn)確位置。雖然磁共振可用于術(shù)前評估， 輔助定位，更加明確包塊性質(zhì)及侵犯部位^[6]，但價(jià)格昂貴，一般不作為首先檢查，但如果涉及包塊較大或考慮侵犯腹膜及膀胱時(shí)，核磁共振則更好為臨床診療及術(shù)前準(zhǔn)備等奠定基礎(chǔ)。

患者腹壁瘢痕子宮內(nèi)膜異位癥出現(xiàn)疼痛伴包塊形成時(shí)，有研究表示使用促性腺激素釋放激素激動劑（GnRH-a）可以控制并縮小病灶，但藥物治療后，一旦停止，可在短期內(nèi)再次復(fù)發(fā)，效果不佳，故首選手術(shù)切除病灶治療^[7]，同時(shí)術(shù)中應(yīng)充分切除病灶及周圍0.5-1cm組織，防止病灶遺漏而致再次復(fù)發(fā)。術(shù)前應(yīng)充分評估病灶大小及位置，若病灶面積大可應(yīng)用網(wǎng)片修補(bǔ)，替代缺損的腹肌及筋膜，避免腹壁疝形成。本文中3例患者行網(wǎng)片修補(bǔ)，術(shù)后無異物排斥反應(yīng)，但有2例傷口愈合不良。一例為非肥胖患者，其原因可能與網(wǎng)片異物有關(guān)，2例肥胖患者中一例放置皮下引流，未出現(xiàn)切口愈合不良。網(wǎng)片雖可替代缺損組織，但其畢竟為異物，增加患者術(shù)后的不適感，同時(shí)也可能影響切口愈合，對于肥胖患更應(yīng)加強(qiáng)切口管理。 本文中，一例肥胖患者考慮其包塊侵犯部位廣，無法快速有效的切除，術(shù)前藥物治療控制病灶大小，術(shù)中未使用網(wǎng)片，不僅減少異物反應(yīng)，同時(shí)減少出血量及手術(shù)時(shí)間。由此，腹壁瘢痕子宮內(nèi)膜異位癥因個(gè)體化治療，對于包塊侵犯部位小者可直接手術(shù)切除，消除患者腹壁疼痛;若出現(xiàn)侵犯范圍大者，因充分減少包塊大小再行手術(shù)治療，避免手術(shù)難度的加大及術(shù)中網(wǎng)片的置放。其有研究表示術(shù)后應(yīng)用藥物治療會降低復(fù)發(fā)率^[8]，本研究一例術(shù)后應(yīng)用短效避孕藥、一例應(yīng)用GnRh-a，兩年隨訪中均未出現(xiàn)復(fù)發(fā)現(xiàn)象，有待更多數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)。

綜上，應(yīng)嚴(yán)格把握剖宮產(chǎn)指征，對于剖宮產(chǎn)孕婦應(yīng)嚴(yán)格規(guī)范剖宮產(chǎn)流程，術(shù)后倡導(dǎo)母乳喂養(yǎng)，可有效降低腹壁瘢痕子宮內(nèi)膜異位癥形成。對于術(shù)后出現(xiàn)月經(jīng)期瘢痕疼痛時(shí)，應(yīng)警惕內(nèi)異癥形成，尤其是肥胖患者更應(yīng)早期診斷、早期治療，若發(fā)現(xiàn)侵犯部位廣，應(yīng)充分評估患者情況，可術(shù)前藥物治療后再行手術(shù)治療，可有效減輕患者因疾病帶來的痛苦。

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