廣西城鄉居民大病保險制度存在的問題及建議

金霞

摘 要：通過梳理廣西關于城鄉居民大病保險的核心制度安排有關政策，分析廣西城鄉居民大病保險制度運行中的突出問題，提出廣西進一步完善城鄉居民大病保險制度的相關意見建議。

關鍵詞：大病保險;籌資機制;風險調節

中圖分類號：F2 文獻標識碼：A doi：10.19311/j.cnki.1672-3198.2021.11.021

為構建多層次的醫療保障體系，提高城鄉居民的醫療保障水平，2012年9月以來，根據國家和自治區的統一部署，廣西分三批推進城鄉居民大病保險工作，2015年已實現全區14個設區市全覆蓋，截至2019年12月31日，廣西城鄉居民大病保險覆蓋人數達4521.53萬人，取得了良好的社會效果，但也顯露出突出的問題需要重點關注。

1 廣西城鄉居民大病保險制度基本情況

根據中央的指導意見，廣西堅持政府主導與市場機制作用相結合，在基本醫療保障制度基礎上，建立了覆蓋全區的城鄉居民的大病保險（以下簡稱大病保險）制度。

（1）籌資機制。實行市級統籌，籌資標準由自治區醫療保障部門商有關部門，根據近年來大病保險的賠付情況、醫療費用情況、城鄉居民基本醫療保險基金運行情況等因素統一確定，并根據大病保險運行情況進行動態調整。從城鄉居民基本醫療保險（以下簡稱城鄉醫保）基金中劃出定額資金作為大病保險繳費資金來源。

（2）保障內容。參保人在一個參保年度內發生的住院及門診特殊慢性病醫療費用，除自費藥品和自費項目的費用外，經城鄉醫保報銷后，仍需個人負擔的、超出大病保險起付線的醫療費用（含乙、丙類醫藥費個人先行自付部分），由大病保險給予保障。

根據中央統一部署，2020年廣西進一步完善大病保險制度，進一步明確保障對象、統一保障水平、統一籌資標準、統一經辦服務。從2021年起，大病保險起付線統一為8000元，并動態調整;支付比例不低于60%，最高限額50萬元，對特殊群體（醫療救助對象及建檔立卡貧困人口）取消封頂線。

（3）風險調整機制。本著保本微利的原則，明確2021年承辦商業保險機構（以下簡稱保險機構）扣除直接賠付和綜合管理成本后，盈利率或虧損率由現行的5%以內調整為2%以內，保險機構超過合同約定的結余，需返還城鄉醫保基金。

對政策調整、地震、洪水等自然災害或重大公共衛生事件導致當年大病保險出現虧損的，由自治區醫療保障部門與保險機構協商確定分擔比例。

對非政策性虧損，在5%以內的，城鄉醫保基金和保險機構各分擔50%，超過5%的，全部由保險機構承擔。

盈虧率計算公式：（大病保險保費總額-大病保險綜合管理成本-被保險人的賠付款）/大病保險保費總額*100%

（4）承辦方式。通過政府招標選定承辦大病保險的保險機構。從2021年起，自治區統一組織招投標，在全區選定3家保險機構，通過劃分服務區域的方式承辦大病保險。制定全區統一的合同范本，提高合同約束力。

2 廣西城鄉居民大病保險政策執行情況

（1）籌資機制及籌資標準。廣西從城鄉醫保基金中劃出定額資金作為大病保險繳費資金來源。2019年，按照中央和自治區的規定，在2018年人均籌資標準上增加15元，全區人均籌資標準達到54元，最高的人均籌資標準為崇左市98元，最低為來賓市42元。

（2）保障內容。廣西大病保險以合規醫療費用作為保障范圍，根據廣西“三大目錄”（即基本醫療保險藥品目錄、診療項目目錄、醫療服務設施標準）明確了大病保險不予支付的項目。

（3）待遇保障水平。全區8個地市已落實政策范圍內報銷最低比例達60%及以上的相關規定。

（4）風險調節機制。目前各地確定的盈虧率目標值均在5%以內，綜合管理成本也在5%以內。2018年全區11個地市均出現不同程度虧損，最高虧損率達81.43%。

（5）承辦方式。2015年第三批實施大病保險地區的招標工作通過自治區級政府采購中心統一組織。之后，各地在第一輪保險合同履行完畢后，由各地自行組織招投，合作期限均為3年。目前，廣西有5家商業保險機構承辦14個地市的城鄉居民大病保險，其中人保財險承辦4個地市、太保壽險承辦2個地市，中國人壽承辦4個地市，平安養老承辦1個地市、太平人壽承辦3個地市。

（6）政策效果。2019年社保基金決算報表反映，全區城鄉居民大病保險覆蓋人數4606萬人，占參保人數的92.96%，享受待遇人數為184萬人，人均報銷1852.71元。2019年政策范圍內報銷比例達到60%以上，最高報銷比例達90%。全區大病保險報銷費用占全區醫療總費用比例穩步上升，2019年占比為16%，較2015年提高4個百分點，切實減輕了大病患者就醫的個人醫療費用負擔。

3 廣西城鄉居民大病保險制度存在的主要問題

（1）籌資水平與待遇保障水平動態調整機制不完善。廣西大病保險籌資標準和待遇保障水平均按照國家統一要求進行調整，也明確了要進行動態調整，但與廣西經濟社會發展、醫療消費水平及承受能力相適應的動態調整機制尚未建立。

（2）保障范圍制度設計需進一步完善。一般來講，醫療費用高的患者，其范圍外自付費用也高，主要費用負擔來自基本醫保目錄之外。廣西根據“三大目錄”明確了大病保險不予支付的項目，將保障范圍局限于基本醫保的保障范圍，這就導致城鄉居民大病保險制度不能凸顯其“保大病”的保障功能。

（3）風險調節機制不完善。一是未在自治區層面明確政策性虧損的分擔原則，僅明確由自治區醫保局和保險機構協商。三是在制定虧損分擔原則時，未結合虧損的原因，分別予以明確。

（4）政府相關部門未充分發揮監督管理職能。一是招投標工作機制需進一步完善，各地簽約承保等工作效率不高，招標、年度合同簽訂不及時的情況長期普遍存在。二是未實現異地就醫即時結算全覆蓋，導致大病保險理賠手續冗雜，需要參保患者提供住院結算發票、醫保結算單據、身份和銀行卡號等信息，理賠支付時間較長。三是信息共享不充分。大病保險相關經營數據未能與主管和監管部門實現共享、共核，導致相關部門對保險機構的監管不足，進而導致保險機構的財務報表公信力下降。

（5）保險機構對醫療機構和醫療費用的制約作用發揮不充分。由于醫療機構和商業保險機構在利益方面不是共同體，經醫保經辦機構授權，可依托醫保信息系統，進行必要的信息交換和數據共享，應當更有利于發揮其制約作用，規范醫療行為，控制醫療費用。但由于信息不對稱或其他原因，保險機構在發揮醫保控費方面的作用有限。

4 廣西城鄉居民大病保險制度運行的相關建議

（1）建立與實際相適應的大病保險籌資和待遇保障動態調整機制。在國家確定的原則下，結合廣西實際，不斷探索創新，建立與廣西經濟社會發展、醫療消費水平及承受能力相適應的動態調整機制。

（2）擴大城鄉居民大病保險的保障范圍。要在完善大病保險相關機制的基礎上，結合廣西實際，根據重大疾病發病情況等因素，相應調整大病保險藥品目錄，將一些治療效果較好、患者需求量大的臨床藥物納入目錄中，同時可探索按病種予以補償，將個人負擔較重的疾病病種納入保障范圍，將充分凸顯其“保大病”的功能，最大限度減輕參保人員醫療費用負擔，避免因病致貧、因病返貧。

（3）進一步完善風險調節機制。根據保險機構因承辦城鄉居民大病保險導致虧損的原因，分別確定虧損的分擔原則，例如，因經營不善導致的虧損（包括但不限于保險機構承接大病保險的實際運營成本高于綜合管理費的部分、投資運營不善導致的虧損），全部由保險機構承擔;在符合大病保險支付政策的前提下，對非政策性虧損部分（不含因經營不善導致的虧損部分），由城鄉醫保統籌基金和保險機構共同分擔。在明確分擔原則的基礎上，可以研究借鑒河南省等其他省份的經驗，研究是否需要設立風險調節金。

（4）政府有關部門要各司其職，加強對商業保險機構承辦大病保險的監管。一是在全區統一組織招投標的基礎上，進一步完善招投標工作，合理設定招標標的，為避免惡意競標，籌資標準不應作為標的，而是根據政府購買服務目錄，結合大病保險工作需要，研究明確具體的服務內容、服務標準等作為標的。同時，應落實項目績效評價制度，并將績效評價結果應用到管理工作中。二是完善信息系統建設，加快推進大病保險異地即時結算，充分利用大數據，提高參保群眾的獲得感。三是加強數據共享，加強監管，維護參保（合）人信息安全，防止信息外泄和濫用。

（5）激發保險機構充分發揮專業優勢，有效發揮控費作用。一是通過實現市縣基本醫保信息系統與承辦大病保險的保險機構信息系統必要的信息交換和數據共享，解決信息不對稱的問題。同時，管理部門要充分授權，允許承辦大病保險機構開展監督工作。二是對建立綜合管理成本動態調整機制，根據保險機構提供的服務內容和質量，對綜合管理成本進行動態調整，激發承辦商業保險機構的積極性，提高保險機構在參與基本醫保領域的參與度，充分發揮商業保險機構精算、風險管理方面的專業優勢，有效發揮管控費用的作用。

參考文獻

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