2014-2019年中山市H9亞型禽流感監測及病例特征分析

陳楚瑩，王 曼，馮志鋒

H9N2禽流感病毒是人間禽流感病毒的重要重配供體，具有通過重配形成新病毒亞型的高效性[1-2]。低致病性的H9N2亞型禽流感病毒與其他流感病毒在動物或人群中的共同流行可能會產生新的具有更大流行威脅的重配病毒[3]，因此對H9N2流行動態的監測至關重要。中山市自2014年起不斷強化涉禽市場禽流感病毒外環境監測，本研究旨在通過分析中山市H9亞型禽流感病毒外環境監測結果和人感染H9N2病例的流行病學特征，為禽流感防控工作提供指引。

1 材料與方法

1.1研究對象 監測鎮區內的禽類批發市場、活禽銷售市場和生鮮禽銷售市場。其中2014年抽取4個監測鎮區，2015年抽取12個監測鎮區，2016年以后全市24個鎮區均納入監測。病例來自中國疾病預防控制信息系統傳染病報告信息管理系統。

1.2標本采集及檢測 將監測鎮區分為4個監測組，按組輪流對轄區內的三類禽類市場采集環境標本。4個監測組每年的11月至次年5月每周輪換開展一次監測，6～10月每月輪換開展一次監測。環境標本包括籠具表面擦拭標本、宰殺或擺放禽肉案板表面的擦拭標本(砧板、工作臺面、刀具)、糞便標本、冰箱等生鮮禽存放器的標本。每種采樣部位采集標本5份。采樣時使用病毒采樣管配備的醫用棉拭子涂抹采樣點表面或內壁，然后將棉拭子放入含保存液的采樣管中，4 ℃條件下24 h內送至中山市疾病預防控制中心實驗室進行RT-PCR禽流感病毒核酸檢測。

1.3資料收集 了解禽類交易市場的結構、布局、數量，調查銷售點購入禽類種類、數量和來源，清潔消毒方法等。對報告的人感染H9N2禽流感病例開展流行病學調查。

1.4統計分析 采用Excel2010軟件和SPSS 25.0軟件統計分析數據。采用流行病學描述性分析方法分析病例流行病學特征。率的比較采用χ2檢驗，采用logistic回歸分析病毒污染的危險因素，檢驗水準α=0.05。

2 結 果

2.1外環境監測結果

2.1.1基本情況 2014-2019年共采集和檢測外環境標本9 015份，檢出H9亞型禽流感病毒陽性標本2 171份，陽性率為24.08%。其中，H9亞型與H5、H7亞型混合感染的標本有582份，占標本總數的6.46%。

2.1.2時間分布 2014-2019年間每月均有H9亞型禽流感病毒檢出，在經歷2014年夏季、2014-2015年冬季2個陽性率高峰后(峰值分別為60.00%(51/85)，67.50%(54/80))，從2015年2月至2018年11月陽性率波動在7.00%～44.79%，自2018年12月起至2019全年，除了7月和9月外，陽性率均在較高水平，最高峰值出現在2019年5月，達71.76%(122/170)。比較各年的陽性率，2015年的陽性率最低(7.74%，206/2 663)，2019年的最高(60.34%，700/1 160)。不同年份間的陽性率差異有統計學意義(χ2=1 728.169，P<0.001)，且自2015年起陽性率呈逐年上升的趨勢(趨勢χ2=785.258，P<0.001)。詳見圖1。

圖1 2014-2019年中山市H9亞型禽流感病毒陽性率時間分布

2.1.3地區分布 不同年份監測鎮區均有H9亞型禽流感病毒陽性標本檢出，總體陽性率較高的是五桂山、東升、沙溪、東鳳、神灣和小欖等鎮區。自2016年全市24個鎮區均開展監測采樣以來，各鎮區陽性率均有不同程度的增加，陽性率高于50%的鎮區從中部地區逐漸向南、北部擴大。2019年共有18個鎮區(75%，18/24)的涉禽市場H9亞型禽流感病毒陽性率高于50%。詳見圖2。

圖2 2014-2019年中山市H9亞型禽流感病毒陽性率地區分布

2.1.4不同場所陽性檢出情況 6年間共采集禽類批發市場類樣品2 000份，H9亞型陽性率為7.25%(145/2 000)。采集活禽銷售市場類樣品6 115份，陽性率為28.49%(1742/6 115)。采集生鮮禽銷售市場類樣品900份，陽性率為31.56%(284/900)。給生鮮禽銷售市場供應生鮮禽的是2個三鳥批發市場，其中一個具有獨立的集中屠宰場，由其供貨的生鮮禽銷售市場的陽性率為19.41%(53/273)；另一個沒有把屠宰與批發銷售分隔，由其供貨的生鮮禽銷售市場的陽性率為36.84%(231/627)。不同場所陽性率差異有統計學意義(χ2=433.933，P<0.001)。

2.1.5不同禽類陽性檢出情況 監測樣本中明確禽類來源的有8 864份，H9亞型陽性率為24.40%(2163/8 864)。其中，陸禽雞類陽性率為22.65%(1226/5 412)，水禽鴨鵝類陽性率為6.97%(14/201)，飛禽鴿類陽性率為4.35%(3/69)，禽類混養的陽性率為28.91%(920/3 182)。不同禽類的陽性率差異有統計學意義(χ2=93.596，P<0.001)。禽類混養陽性標本均是雞與其它禽類混養。

2.1.6不同采樣部位陽性檢出情況 采樣部位為冰箱等生鮮禽存放器的H9亞型陽性率最高，為32.71%(105/321)，其次是籠具，為31.27%(491/1 570)。宰殺或擺放禽肉的用具(刀具、案板、工作臺等)的陽性率為27.65%(1295/4 684)，糞便標本陽性率為11.48%(280/2 440)。不同采樣部位的陽性率差異有統計學意義(χ2=302.158，P<0.001)。

2.1.7影響因素分析 將標本采集的季節、場所類型、禽類品種、采樣部位等變量納入Logistic回歸分析，采用向前法篩選變量，結果顯示：不同季節均有流行風險；由不具備獨立集中屠宰點供貨會造成生鮮禽銷售市場H9亞型陽性率高；雞與其它禽類混養可增加污染；冰箱、籠具等是清潔消毒需關注的區域。詳見表1。

表1 中山市H9亞型禽流感病毒陽性率影響因素Logistic回歸分析

2.2人感染H9N2禽流感病例流行病學特征 2014-2019年共報告3例人感染H9N2禽流感病例，詳見表2。3例病例各屬不同鎮區，無基礎疾病，均治愈。其中，2例是3歲及以下幼童，12月份發病，通過流感樣病例監測發現；1例是29歲成年女性，8月份發病，通過不明原因肺炎監測發現。3例病例均有活禽暴露史， 1例是居住地散養活禽，1例是家人經營活禽銷售，推測可能傳播途徑為禽類接觸傳播；1例曾途徑活禽養殖點，無活禽直接接觸史，推測可能傳播途徑為活禽場所空氣傳播。

表2 2014-2019年中山市3例人感染H9N2禽流感病例情況

3 討 論

中山市涉禽環境中普遍存在H9亞型禽流感病毒，病毒陽性率高于廣州、江門等地[4-5]，與珠海[6]接近。有研究[7-8]指出，自上世紀起H9N2已在多個地區廣泛流行，中山市因氣候適宜利于病毒生長繁殖。再者，近年實行的臨時性休市措施又可能導致疫情向周邊其它有活禽交易的地區擴散[9]，使得中山市大部分鎮區涉禽市場的H9亞型禽流感病毒陽性率較高，2019年有75%(18/24)的鎮區其陽性率超過50%。

監測數據顯示，2014-2019年除了冬春季出現H9亞型禽流感病毒流行高峰外，在2014年夏季和2019年夏季，中山市H9亞型陽性率都處于較高水平，2019年夏季陽性率高峰甚至高于冬春季的。珠海[6]、賀州[10]、江西[11]等地也曾出現類似情況，多因素分析結果也顯示不同季節均有流行風險，這提示，與其它禽流感亞型多在冬春季流行不同，H9亞型可能存在不一致的時間分布。目前大多數文獻針對的是H7N9亞型的時間分布，較少有H9N2亞型時間分布的報道，因此需要持續監測以發現其流行規律。另一方面，該市2015年的陽性率顯著低于其他年份，很大可能是因為2015年全市首次實行活禽交易市場“1110”制度( 即: 一日一清潔消毒、一周一大掃除、一月一休市及“0存欄”市場內活禽不過夜)，大大改善了活禽市場的管理，防控效果明顯。但在隨后年份可能由于防控措施有所松懈，未能堅持落實到位，導致陽性率逐年上升。

“家禽生鮮上市”的措施能在一定程度上降低農貿市場內禽流感病毒的污染水平[12]。中山市自2015年起將東區和石岐區劃定為活禽經營限制區，該兩轄區內實行家禽“集中屠宰、冷鏈配送、生鮮上市”，由2個三鳥批發市場供應生鮮家禽。本次結果提示，集中屠宰方式可影響污染水平。其中1個三鳥批發市場沒有把屠宰點與批發銷售點分隔，場所布局欠妥，盡管生鮮禽產品已經過屠宰現場檢疫，但在運輸過程中需途經活禽所在地，增大了與活禽發生交叉感染的可能，且是由經營者自行裝箱配送，由該批發市場供貨的生鮮禽銷售市場其外環境標本陽性率高達36.84%(231/627)，甚至高于禽類批發市場和活禽銷售市場。而由另一個具有獨立家禽集中屠宰場供貨的生鮮禽銷售市場其外環境標本陽性率就相對較低，僅為19.41%(53/273)?？梢?，在規劃集中屠宰時，要重點關注屠宰場所布局、配送流程等，設置獨立屠宰作業區和采用統一配送方式，最大程度減少污染。

同類研究[13]指出雞群中普遍流行H9N2，本監測結果顯示雞與其它禽類混養的陽性率高于單獨存養，表明雞在病毒的禽間傳播中起著重要作用。冰箱、籠具等外環境樣本的陽性率較高，可能是清潔消毒不夠全面徹底所致。調查發現，經營者在清潔時主要是用水直接沖洗宰殺作業面及用具等污染較多的地方，但常會忽略較難清洗的雞籠、存放生鮮禽肉的冰箱等，造成這些物件有病毒蓄積[6,14]。

中山市已報告的3例人感染H9N2禽流感病例發病時間在冬季或夏季，其它地區報道的病例發病時間也不集中[15-17]，如前所述，提示不同季節均有發病風險。活禽暴露是導致感染的高風險因素[15-17]，本次調查的病例暴露場所外環境禽流感病毒H9亞型核酸陽性率最高達76.19%。兒童病例臨床表現均為輕癥，成人病例出現重癥肺炎。據報道，目前大部分人感染H9N2禽流感病例主要表現為普通的流感樣癥狀，較少出現重癥病例，都是通過流感樣病例(ILI)監測發現的[15-18]。但研究[18-19]發現，國內職業暴露人群具有較高的血清抗體陽性率，普通人群血清中也有一定的抗體水平，且存在H9亞型禽流感病毒無癥狀感染者。因此，持續加強監測、提高對可疑病例禽類暴露史的排查對早期發現感染病例是非常必要的。

綜上所述，中山市涉禽環境中普遍存在H9亞型禽流感病毒，且病毒陽性率逐年升高。不同季節均有流行風險。加強市場管理，設置獨立屠宰場所，禽類盡量單獨存養，注重雞籠、冰箱等的消毒清潔，有助于提高防控效果。強化監測有利于及早發現感染病例。

利益沖突：無